W potocznym rozumieniu, terminem ręka określa się najczęściej całą kończynę górną. Jest to rozumienie błędne – kończyna górna człowieka nie jest ręką, chociaż ją w sobie zawiera. Podobnie błędne jest nazywanie części anatomicznej, która jest ręką – mianem dłoni. Co zatem jest ręką, a co dłonią?
Odpowiedzi na te, ale także inne pytania dotyczące budowy i specyfiki ręki, można znaleźć w poniższym artykule, który powstał na podstawie obszernego wywiadu z dr Małgorzatą Drwięgą-Ostaszewską i dr. Kamilem Kurczyńskim, którzy należą do zespołu chirurgii ręki i kończyny górnej w FORM. Oboje specjalizują się w leczeniu chorób, urazów i dolegliwości tej części narządu ruchu. Zapraszamy do lektury.
Co to jest ręka?
Ręka jest dystalną, czyli najbardziej oddaloną od tułowia, częścią kończyny górnej. Począwszy od barku i idąc w dół, wzdłuż kończyny górnej napotykamy kolejno:
- ramię, które tworzy kość ramienna,
- łokieć (staw łokciowy),
- przedramię, które tworzą kości łokciowa i promieniowa,
- rękę.
Ręka zaczyna się w okolicy, w której nadgarstek łączy się z przedramieniem;
składa się z trzech części. Są to:
- nadgarstek,
- śródręcze,
- palce.
Anatomia ręki – budowa kończyny
Ręka składa się łącznie z 27 kości. 8 z nich tworzy nadgarstek, 5 to kości śródręcza liczone od kości z pierwszego promienia, czyli od kciuka. Następnie mamy paliczki, z których składają się palce – każdy z palców ma 3 paliczki i po dwa stawy międzypaliczkowe – jeden bliższy i jeden dalszy. Jedynie kciuk jest wyjątkiem – składa się z dwóch paliczków i jednego stawu międzypaliczkowego. Pomiędzy kośćmi palców i kośćmi śródręcza znajdują się stawy śródręczno-paliczkowe. Między kośćmi śródręcza a kośćmi nadgarstka znajdziemy stawy nadgarstkowo-śródręczne.
Ręka ma dwie strony – górną i dolną lub wewnętrzną i grzbietową. Dłoń jest to wewnętrzna część ręki – tzw. powierzchnia dłoniowa ręki.
Na czym polega specyfika ręki?
Ręka jest specyficzną częścią narządu ruch pod wieloma względami – nie tylko z racji skomplikowanej, wieloelementowej budowy anatomicznej. Nadrzędną funkcją ręki jest chwytność i zdolność do ruchu w ogromnej ilości wariantów i zakresów, ale także do wykonywania niezwykłej liczby czynności – w tym związanych zarówno z siłą jak i niespotykaną w innych częściach narządu ruchu – precyzją. Z tego wynikają specyficzne cechy budowy i anatomii ręki.
Ruchomość i stabilność ręki
Wielość elementów, które mogą się względem siebie poruszać – przede wszystkim kości ręki i łączące je stawy wchodzące w skład kończyny, zapewnia jej niezwykłą sprawność – poszczególne elementy mogą przemieszczać się w stosunku do siebie dając ręce wielką plastyczność, elastyczność i precyzję ruchów. Jednak, aby mogły one sprawnie funkcjonować, niezbędna jest ich stabilność. Dlatego w ręce mamy cały szereg więzadeł. Głównymi stabilizatorami palców są więzadła poboczne, zapobiegające odchyleniom bocznym w czasie ruchu oraz płytki dłoniowe w stawach międzypaliczkowych bliższych zapobiegające ich przeprostowi. Niezwykle ważną strukturą odpowiadającą za sprawne ruchy ręki są troczki zginaczy palców, które tworzą tor dla ślizgu ścięgien zginaczy. Złożony układ więzadeł stabilizuje rękę w obrębie nadgarstka.
Chwytność ręki
Zdolność do chwytania i trzymania połączona z modulacją siły jest jedną z podstawowych funkcji ręki. To, co jest ciekawe w jej obrębie to fakt, że wiele struktur układa się łukowato. Kości nadgarstka układają się w dwa łuki, które powinny pozostać w stosunku do siebie możliwie idealne, żeby nadgarstek prawidłowo funkcjonował. Kości śródręcza, gdy popatrzymy na nie od frontu zaciśniętej ręki, również układają się w łuk; gdy popatrzymy na nie od strony grzbietu zaciśniętej ręki, również dostrzeżemy formę łuku. Wszystko w ręce dąży do krągłości, po to żeby umożliwić jej jak najlepszy chwyt.
Mięśnie ręki – struktury mięśniowe poruszające kończyny
Niemal wszystkie mięśnie odpowiedzialne za ruch w obrębie ręki, szczególnie za chwyt – co ciekawe i charakterystyczne, znajdują się poza nią. Dotyczy to zginania i prostowania oraz siły. W większości mięśnie odpowiedzialne za te ruchy znajdują się poza ręką i mają swoje brzuśce na przedramieniu. W obrębie ręki znajdują się jedynie ścięgna, które stanowią rodzaj cięgieł poruszających poszczególnymi częściami ręki – np. palcami.
Unerwienie ręki
Ręka jest silnie i precyzyjnie unerwiona. Unerwienie ręki pochodzi od nerwu pośrodkowego, czyli tego, który często jest uciśnięty w procesie zespołu cieśni nadgarstka, od nerwu łokciowego i częściowo też od nerwu promieniowego.
W momencie, w którym chcemy odróżnić dwa punkty znajdujące się blisko, poznać jakąś fakturę, ocenić lub rozpoznać jakiś kształt – nie badamy tego kolanem czy łokciem, tylko opuszkami palców, w których znajduje wiele zakończeń nerwowych. To, w połączeniu z charakterystyczną budową skóry pokrytej liniami papilarnymi, które zwiększają tarcie, sprawia, że ręka jest niezwykle czułym sensorem umożliwiającym rozpoznawanie, a w przypadku np. osób niewidzących – odbiór treści zapisanych alfabetem Braille’a.
Ukrwienie ręki
Unaczynienie ręki jest zmienne osobniczo; w praktyce oznacza to, że właściwie każdy z nas może mieć tętnice i żyły różnej szerokości, w związku z czym ukrwienie ręki u każdego człowieka może być nieco inne. System naczyniowy ręki opiera się na dwóch tętnicach – promieniowej i łokciowej. Tętnica promieniowa znajduje się w miejscu, w którym zwykle mierzymy puls na nadgarstku. Natomiast tętnica łokciowa znajduje po łokciowej stronie nadgarstka. Oba te naczynia zbiegają się i właściwie oba zaopatrują palce tworząc tzw. łuki dłoniowe. W sytuacji, w której – np. z powodu urazu, utracimy unaczynienie z jednej strony ręki, będzie ona nadal funkcjonować a ukrwienie palcom zapewni druga z tętnic. W ten sposób natura chroni rękę człowieka.
Anatomia ścięgien ręki
Ścięgna ręki tworzą skomplikowany i precyzyjny system cięgieł, dzięki któremu następuje ruch wszystkich jej elementów. Dzielimy je na ścięgna zginaczy i prostowników. Ścięgna zginaczy kończą się na paliczkach. Są one rozdzielone na dwie struktury, czyli na ścięgna zginaczy powierzchownych i głębokich. Ścięgna zginaczy powierzchownych rozdzielają się na paliczku bliższym i tu mają swoje przyczepy. Są odpowiedzialne za zgięcie do poziomu paliczka bliższego. Natomiast zginacze głębokie przechodzą przez to rozwidlenie i przyczepiają się na końcu bliższym paliczka dalszego. Umożliwiają zgięcie w paliczku dystalnym, czyli w stawie międzypaliczkowym dalszym.
Jeśli chodzi o prostowniki zewnętrzne, to one rozkładają się na palcach tworząc struktury nazywane kapturami. Pokrywają powierzchnię paliczka bliższego. Mamy także pasmo centralne prostownika. Te struktury są ważne przy okazji rozmaitych urazów, w następstwie których może dojść do uderzenia palca lub awulsji (oderwanie przyczepu ścięgnistego z fragmentem kości). W takim przypadku dochodzi do utraty określonych zakresów ruchów. W diagnostyce i leczeniu chorób i urazów ręki, znajomość tego skomplikowanego systemu zależności i przyczepów poszczególnych ścięgien jest kluczowa.
Ręka jako wskaźnik ogólnego stanu zdrowia organizmu
W obrębie ręki toczy się wiele procesów biomechanicznych i fizjologicznych związanych nie tylko z jej funkcjonowaniem, ale także stanem ogólnym organizmu. Przejawy tych procesów mogą wskazywać na choroby ogólnoustrojowe.
Warto zwracać uwagę – na przykład – na kształt palców, paznokci i powierzchni skóry.
Owalny lub wypukły kształt paznokci – tzw. palce pałeczkowate mogą wskazywać na rozwój procesu zapalnego lub nowotworowego w obrębie płuc bądź na chorobę serca.
Pojawiające się zasinienie palców lub ich blednięcie – tzw. objaw Reynaud – może wskazywać na toczący się w organizmie proces zapalny, chorobę układową tkanki łącznej, chorobę hematologiczną ale może też występować u określonych grup zawodowych albo idiopatycznie.
Występująca w obrębie ręki nadpotliwość może wskazywać na nadczynność tarczycy, suche palce i popękane paznokcie – na jej niedoczynność. Ręka jest zatem swoistym barometrem wskazującym możliwe choroby całego organizmu.
Jaki jest zakres ruchu ręki?
Stawy i kości ręki są tym bardziej ruchome, im bardziej dystalnie się znajdują. Kości i stawy nadgarstkowo-śródręczne – od 2 do 5, mają bardzo ograniczoną ruchomość.
Stawy śródręczno-paliczkowe zginają się mniej więcej do 90°, stawy międzypaliczkowe bliższe do ok. 100° a międzypaliczkowe dalsze do ok. 80°. Finalnie, przy prawidłowych zakresach, zakończenia palców powinny celować w bruzdę dalszą dłoni. To jest pełen zakres ruchomości w obrębie palców.
Ruchomość kciuka jest o wiele większa. Ma on cały szereg różnych ruchów, które następują przede wszystkim w stawie nadgarstkowo-śródręczym. W stawie śródręczno-paliczkowym następuje tylko ruch zginania i prostowania. Bliżej nadgarstka następuje zginanie, prostowanie, przywodzenie, odwodzenie oraz ruch obwodzenia. Wszystkie te zakresy mają umożliwić kciukowi zgięcie i dotknięcie do podstawy piątego palca. To jest pełen zakres ruchomości w obrębie kciuka.
W nadgarstku następuje zginanie i prostowanie, pronacja i supinacja (z udziałem przedramienia) oraz odwodzenie i przywodzenie.
Cechy osobnicze, komplikacje i nieprawidłowości budowy – wady ręki i palców
W przypadku ręki należy odróżnić odmiany anatomiczne od wad wrodzonych. Istnieją także wady wrodzone w obrębie ręki, które nie mają wielkiego wpływu na jej funkcje.
Odmiany anatomiczne ręki mogą dotyczyć:
- łuków tętniczych zapewniających unaczynienie i ukrwienie ręki,
- połączenia lub rozdzielenia pochewek ścięgnistych ścięgien zginaczy palców.
Wrodzone wady palców i ręki, z jakimi się spotykamy to:
- syndaktylia – czyli palcozrosty,
- polidaktylia – czyli palce dodatkowe,
- adaktylia – czyli brak palców,
- brachydaktylia – czyli palce skrócone,
- mikro/makrodaktylia – czyli niedorozwój lub przerost, rozszczepienie albo brak części promieniowej lub łokciowej kończyny,
- klinodaktylia, czyli ugięcie środkowego paliczka palca piątego w stronę promieniową,
- kamptodaktylia – czyli sklinowacenia (zagięcie palca w kierunku dłoniowym.
Diagnostyka chorób i urazów ręki
Bardzo duże znaczenie w diagnostyce urazów i chorób ręki ma ultrasonografia – w przeciwieństwie do dużych stawów – takich jak staw kolanowy czy biodrowy, w których ze względu na ich głębokość i rozległość, w diagnostyce z wykorzystaniem ultrasonografu nie jesteśmy w stanie zobaczyć wszystkiego i musimy się wspierać innymi metodami.
W obrębie ręki bardzo dobrze i wyraźnie widać poszczególne struktury, które położone są dość powierzchniowo, usytuowane jedynie pod cienką warstwą skóry. Ultradźwięki są w stanie penetrować okolicę ręki aż do kości. Dzięki temu właściwie wszystko, co niezbędne do postawienia właściwej diagnozy, można zobaczyć na ekranie USG. Dodatkowym atutem USG ortopedycznego jest możliwość badania czynnościowego, w trakcie ruchów, co daje możliwość testowania stabilności poszczególnych stawów.
Nie oznacza to, że absolutnie wszystkie urazy ręki możemy zdiagnozować jedynie wykorzystując to jedno badanie. Często w diagnostyce ręki trzeba posiłkować się innymi metodami. Badanie rentgenowskie jest podstawowym w ortopedii i w bardzo wielu przypadkach absolutnie nieodzownym – szczególnie dotyczy to złamań i identyfikacji zaburzeń budowy anatomicznej kośćca.
W przypadkach wątpliwych, trudnych, urazach wielotkankowych, skomplikowanych złamaniach wieloodłamowych z przemieszczeniami stosuje się badanie tomografii komputerowej.
Istnieją przypadki, w których niezbędne jest użycie rezonansu magnetycznego z podaniem kontrastu – z bardziej rozpowszechnionych można wymienić ocenę i badanie ganglionów, które w tradycyjnym badaniu USG nie są należycie uwidocznione.
Choroby przewlekłe ręki a stany ostre
W przypadku ręki – podobnie jak w przypadkach innych okolic narządu ruchu – występują stany ostre i przewlekłe. Pierwsze są najczęściej związane z urazami, ale w przypadku ręki- nie tylko. Występują bowiem także stany ostre w przebiegu przewlekłych chorób ręki.
To, co stanowi tzw. typową „ostrą rękę”, to następstwa urazów związanych z:
- stłuczeniami,
- uderzeniami,
- urazami ostrymi narzędziem z przecięciem tkanek miękkich,
- zmiażdżeniem,
- amputacją,
- złamaniem,
- zwichnięciem.
Natomiast w przebiegu chorób przewlekłych także możemy mieć do czynienia ze stanami ostrymi typu atak dny moczanowej, objawiający się silnym bólem, w którymś ze stawów ręki. Bardziej przewlekłe sytuacje występują w chorobach zapalnych narządu ruchu, czyli wolno postępujących procesach degradacji – zarówno ścięgien i więzadeł, jak również chrząstki stawowej.
Zaliczyć tu należy także procesy deformacyjne ręki następujące z wiekiem, a także w wyniku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) lub przy łuszczycowym zapaleniu stawów. Są to procesy postępujące, w przewadze bez dużych zaostrzeń, ale ich nie wykluczających.
Istnieją także procesy w obrębie ręki o charakterze przewlekłego zapalenia, które można zakwalifikować jako stan pomiędzy przewlekłością a objawami ostrymi – czyli na przykład zapalenie pochewek ścięgnistych, palce zatrzaskujące czy choroba de Quervaina. Są to choroby i dolegliwości, których formy ostre można przerwać w procesie odpowiedniego leczenia.
Przykładem choroby przewlekłej jest zespół Dupuytrena, w przypadku, którego można wyleczyć operacyjnie przykurcz palców, ale nie ma możliwości całkowitego wyleczenia choroby ze względu na jej genetyczny charakter wywołujący nawroty.
Najczęstsze dolegliwości, urazy i choroby ręki
Do najczęstszych urazów ręki – jak wspomniano – można zaliczyć stłuczenia, różnego rodzaju rany (skaleczenia lub urazy narzędziami mechanicznymi) skręcenia, złamania, zmiażdżenia, zwichnięcia i uszkodzenia ścięgien – zarówno prostowników, jak i zginaczy. Dochodzi do nich najczęściej w mechanizmie upadku, pociągnięcia, szarpnięcia – ewentualnie podczas wykonywania określonych prac. Do urazów dochodzi często w wyniku niewłaściwego obchodzenia się/posługiwania się maszynami technicznymi, narzędziami, elektronarzędziami i maszynami rolniczymi. Bardzo częstymi urazami są złamania kości w obrębie ręki, w tym złamania przemieszczone. Częstymi dolegliwościami i chorobami w obrębie ręki są te związane z przeciążeniem tkanek lub zmianami zwyrodnieniowymi.
Najważniejsze i najczęstsze urazy i choroby rąk to:
- palec zatrzaskujący,
- choroba/przykurcz Dupuytrena,
- kciuk narciarza,
- palec młoteczkowaty,
- złamanie kciuka,
- złamanie Bennetta,
- złamanie Rolando,
- złamania kości śródręcza i palców (m.in. złamanie bokserskie),
- złamania palców/paliczków ręki,
- ból kciuka/choroba zwyrodnieniowa kciuka / endoproteza stawu kciuka,
- uszkodzenia/leczenie ścięgien zginaczy prostowników palców.
Dolegliwości, choroby i urazy ręki – leczenie zachowawcze
Zazwyczaj nieoperacyjnie leczy się stłuczenia w obrębie ręki, jeżeli nie dochodzi do uszkodzenia żadnych więzadeł ani innych struktur np. prostowników i zginaczy. Natomiast w przypadku złamań, po przeprowadzonej odpowiedniej diagnostyce, można zakwalifikować pacjenta do leczenia zachowawczego, jeżeli w morfologii złamania nie stwierdza się przemieszczeń i jest ono stabilne.
Wskazania do operacji ręki – kiedy należy operować rękę?
W przypadku złamań, które mają charakter niestabilny, ewentualnie złamań przezstawowych w obrębie śródręcza i w obrębie palców, wskazaniem jest leczenie operacyjne i pacjent powinien zostać niezwłocznie poddany operacji ręki po złamaniu.
Operacyjnego leczenia rąk niewątpliwie i w pierwszym rzędzie wymagają uszkodzenia ręki, które związane są z ranami otwartymi. W przypadku takich ran i urazów może dojść zarówno do uszkodzenia ścięgien prostowników i zginaczy, nerwów, jak również złamań. Takie leczenie zazwyczaj opiera się na odpowiedniej procedurze operacyjnej, która wymaga zaopatrzenia wszystkich uszkodzonych struktur, a następnie podjęcia fizjoterapii. W przypadku ręki pierwszorzędne znaczenie dla powodzenia leczenia – zarówno zachowawczego jak i operacyjnego – ma czas. W im krótszym czasie od urazu ortopeda będzie miał szansę podjąć leczenie, tym rokowania związane z odzyskaniem funkcji ręki i zakresu ruchu są lepsze.
Zjawisko przeczekiwania i odwlekania operacji ręki
Zjawisko przeczekiwania operacji ręki w opinii dr. Kurczyńskiego, jest dość powszechne. Wynika ono z obaw związanych z leczeniem operacyjnym, ale także z brakiem świadomości dotyczącej krytycznego znaczenia czasu w leczeniu chorób i urazów ręki. Im szybciej wdrożone odpowiednie leczenie poprzedzone prawidłową diagnozą, tym bardziej optymistyczne rokowania związane z efektami tego leczenia. W przypadkach zadawnionych rola ortopedy jest ograniczona – tym bardziej, im dłuższy czas upłynął od urazu lub wystąpienia pierwszych objawów.
Operacje ręki – inwazyjne i małoinwazyjne
Obecnie małoinwazyjność zabiegów w obrębie ręki jest powszechna. Stosuje się je w wielu przypadkach, nawet tych o skomplikowanym przebiegu i morfologii. Oto kilka przykładów zastosowań małoinwazyjnych operacji ręki:
- złamania proste i przemieszczone w obrębie kości śródręcza i kości palców wymagające stabilizacji śródszpikowej,
- leczenia choroby zwyrodnieniowej kciuka na jej wstępnych etapach, czyli choroby zwyrodnieniowej stawu śródręczno-nadgarstkowego kciuka,
- leczenie zespołu cieśni nadgarstka z endoskopowym przecięciem więzadła poprzecznego w kanale nadgarstka.
Zabiegi operacyjne na otwarto stosuje się przede wszystkim w przypadkach urazów wielomiejscowych w obrębie ręki, z dużymi obrażeniami spowodowanymi wysoką energią kinetyczną powodującą złamania wielu kości, uszkodzenia ścięgien, uszkodzenia naczyń i nerwów. Wykorzystanie dostępów szerokich pozwala na odsłonięcie uszkodzonych struktur i dokładne ich zaopatrzenie.
Fizjoterapia ręki
Fizjoterapia jest nieodłączną częścią chirurgii ręki. Nie ma dobrych wyników leczenia jeżeli chirurg pozostawi pacjenta samemu sobie po operacji. W procesie leczenia chorób i urazów ręki, zależność między działaniem chirurga i fizjoterapeuty jest tak głęboka, że proces leczenia operacyjnego bezpośrednio i płynnie powinien przechodzić w fizjoterapię ręki prowadzoną przez wykwalifikowanego specjalistę.
Jeżeli pacjent zostanie zoperowany i unieruchomiony na dłużej niż jest to przewidziane dla danego przypadku i przeprowadzonej procedury operacyjnej, może się to wiązać z powikłaniami. Proces usprawniania bezpośrednio po operacji jest kluczowy dla odzyskania funkcji i zakresów ruchu. W przeciwnym razie dochodzi do przykurczy, zrostów, ograniczenia ruchomości w obrębie operowanej struktury. Dlatego chirurg ręki i fizjoterapeuta ręki powinni bardzo ściśle współpracować przy rehabilitacji ręki po złamaniu.
Budowa, urazy i lczenie ręki. Podsumowanie
Ręka nie lubi urazów. Każdy z nich, nawet pozornie niewielkie stłuczenia, mogą doprowadzić do zaburzenia funkcji w jej obrębie. Ręka jest strukturą, którą wykorzystujemy codziennie do wykonywania praktycznie wszystkich czynności życia codziennego i zawodowego. W momencie, w którym w wyniku urazu – nawet niewielkiego, dochodzi do powstania problemu, to w przypadku braku jakiegokolwiek zaopatrzenia może dojść do istotnych zmian. Specyfika leczenia w obrębie ręki polega przede wszystkim na możliwie jak najszybszym jego wdrożeniu od chwili urazu i prowadzeniu go przez ortopedę specjalistę oraz fizjoterapeutę specjalizującego się w terapiach tej części narządu ruchu człowieka.
