Wyobraźmy sobie sytuację, w której wykonanie tak prozaicznej i łatwej czynności jak chwycenie i odkręcenie butelki z wodą jest niemożliwe lub wiąże się z dotkliwym bólem.
Wykonując tę czynność, ale także wiele innych o podobnym – mniej lub bardziej precyzyjnym charakterze – używamy ręki wykorzystując przeciwstawność kciuka. W momencie gdy dochodzi do upośledzenia jego funkcji, staje się to utrudnione lub wręcz niemożliwe.
Do opisanej sytuacji może dojść w wyniku doznania kontuzji określanej mianem kciuka narciarza. Ten pozornie błahy uraz przysparza nie tylko przykrych dolegliwości bólowych, ale także powoduje znaczne ograniczenie podstawowych funkcji kciuka – uniemożliwiając bądź utrudniając wykonanie tak podstawowych czynności jak wspomniane odkręcanie butelki, ale też otwieranie drzwi kluczem, nakręcanie zegarka lub trzymanie długopisu.
Dr Maciej Klich – specjalista Form w dziedzinie chirurgii ręki, w krótkim wywiadzie dotyczącym przeprowadzonego zabiegu operacyjnego polegającego na rekonstrukcji zerwanego więzadła pobocznego łokciowego (UCL), do którego doszło w wyniku upadku i urazu w czasie jazdy na nartach, tłumaczy na czym polegał sam zabieg, ale także co to jest kciuk narciarza, w jaki sposób dochodzi do tego urazu i jak powinno się go leczyć. Zapraszamy do lektury.
Kciuk narciarza – co to jest?
Terminem kciuk narciarza określa się uraz wywołany najczęściej, choć nie tylko, upadkiem w czasie jazdy na nartach, upadkiem z roweru lub z wysokości. Bezpośrednią przyczyną jest siła oddziałująca w płaszczyźnie czołowej na zgięty (odwiedziony) staw śródręczno-paliczkowy (MCP) w wyniku czego dochodzi do uszkodzeniu więzadła pobocznego łokciowego (UCL). Uszkodzenie to może mieć postać częściowego, bądź całkowitego rozerwania ścięgien w obrębie tej okolicy – szczególnie jego przyczepu dalszego.
Ten pozornie niewinny uraz struktury stabilizującej kciuk, może mieć duży wpływ w przyszłości – nie tylko na ograniczenia w uprawianiu sportu, ale przede wszystkim na jakość życia codziennego, a w przypadku osób wykonujących prace manualne na życie zawodowe.
Budowa i umiejscowienie więzadła pobocznego łokciowego UCL
Więzadło poboczne łokciowe jest strukturą, która łączy pierwszą kość śródręcza z paliczkiem bliższym. Stąd pochodzi nazwa – staw śródręczno-paliczkowy. W stawie tym wykonywany jest ruch zgięcia i wyprostu, jednak głównym zadaniem tego stawu jest stabilizacja kciuka w trakcie chwytania przedmiotów.
Jak i kiedy dochodzi do wystąpienia kciuka narciarza – przyczyna urazu
Najczęstszą przyczyną kciuka narciarza jest upadek na kciuk znajdujący się w pozycji odchylonej. Siła upadku działająca na kciuk jest dodatkowo zwielokrotniona szarpnięciem zgodnym z wektorem działania tej siły. Innym określeniem tego urazu jest kciuk bramkarza – nawiązuje ono do innej typowej sytuacji gdy pędząca piłka, którą stara się złapać bramkarz, trafia z dużą siłą w naprężony, wystawiony kciuk i dodatkowo, silnie oddziałuje na jego przeprost. Podobnie jest w przypadku upadku z roweru lub motocykla – kciuk krytycznie opiera się na obłości rączki kierownicy, co zwielokrotnia siłę oddziałującą na przeprostowany kciuk.
Najczęstsze objawy kciuka narciarza
Głównymi i jednocześnie pierwszymi objawami są obrzęk i bolesne ograniczenie ruchomości stawu śródręczno-paliczkowego oraz osłabienie siły uchwytu. W przypadku całkowitej niestabilności stawu widoczne jest wyraźne odchylanie kciuka. Do najczęstszych objawów kciuka narciarza można zaliczyć:
- ból u podstawy kciuka,
- obrzęk kciuka i zasinienie jego okolicy,
- zaczerwienie i zwiększone rozpalenie urażonej okolicy,
- tkliwość podczas badania palpacyjnego,
- osłabienie chwytu kciukiem i palcem wskazującym, trudność w wykonaniu znaku „o”, trudności w wykonaniu gestu „lajk”, niemożność wykonania chwytu cylindrycznego i chwytu w dwa palce,
- niestabilność kciuka i widoczne zniekształcenia,
- co najmniej o 15 stopni większa wiotkość w zgięciu śródręczno-paliczkowym (przeproście) w porównaniu do kciuka zdrowego – palec staje się jakby „gumowy”,
- nasilający się ból podczas wszelkich ruchów kciukiem,
- uciążliwość bądź niemożność wykonywania codziennych czynności takich jak trzymanie długopisu, otwieranie drzwi lub zamków przy pomocy klucza, odkręcenie słoika, itp.
Diagnostyka kciuka narciarza
Prawidłowa diagnoza wymaga wykonania zdjęcia RTG w odpowiedniej projekcji w celu wykluczenia złamania – najczęściej awulsyjnego złamania podstawy paliczka bliższego lub złamania trzonu kości. Należy także wykonać badanie USG w celu oceny stanu więzadeł. Na podstawie tych badań można podejmować decyzje dotyczące leczenia. W przypadku wskazań do leczenia operacyjnego wymienione badania obrazowe pozwalają wybrać optymalną metodę operacyjną a w przypadku leczenia zachowawczego dobrać odpowiednią terapię polegającą na unieruchomieniu i usprawnianiu.
Badanie podstawowe w gabinecie jest oparte o wywiad z pacjentem i badanie podmiotowe. Ortopeda traumatolog specjalizujący się w chirurgii ręki sprawdza ruchomość stawu śródręczno-paliczkowego – bierny i czynny zakres ruchu kciuka w granicach dolegliwości bólowych oraz wykonuje specjalistyczne testy pomagające postawić prawidłową diagnozę.
Szczególną rolę odgrywa badanie USG ponieważ umożliwia bezpośrednią wizualizację więzadła UCL i otaczających je struktur miękkich. Na podstawie obrazu USG można stwierdzić uszkodzenie Stener’a, czyli przemieszenie uszkodzonego więzadła powyżej mięśnia przywodziciela kciuka, które jest wskazaniem do możliwie niezwłocznego leczenia operacyjnego.
W razie wątpliwości dotyczących diagnostyki kciuka narciarza można wykonać rezonans magnetyczny. Badanie to jest droższe, ale umożliwia precyzyjne uwidocznienie uszkodzeń więzadła i ewentualnych awulsji kostnych.
Klasyfikacja kciuka narciarza ze względu na jego stopień
Kciuk narciarza może mieć trzy zasadnicze stadia, które są zależne od rodzaju i stopnia obrażeń oraz od rozległości urazu. Określa się je przy pomocy trzech stopni:
- Stopień I – jest to łagodny uraz, w którym możliwe są częściowe uszkodzenie więzadła łokciowego, w badaniu palpacyjnym kciuk jest stabilny, pojawia się silny ból przy odwiedzeniu kciuka;
- Stopień II – to uraz, w którym więzadło jest częściowo uszkodzone, występuje silny ból przy odwiedzeniu kciuka, w badaniu palpacyjnym pojawia się wyraźna niestabilność przy odwiedzeniu w porównaniu do kciuka zdrowego;
- Stopień III – stanowi uraz, do którego doszło pod wpływem dużej siły, występuje całkowite uszkodzenie więzadła, w badaniu niestabilność występuje otwieranie się stawu śródręczno paliczkowego i brak uczucia końca odwiedzenia.
Leczenie kciuka narciarza
W przypadku tego urazu stosuje się zarówno leczenie zachowawcze jak i operacyjne. Rodzaj podejmowanego leczenia kciuka narciarza zależy od stopnia uszkodzenia UCL. W przypadku urazów I i II stopnia bez komplikacji, w większości przypadków stosuje się leczenie zachowawcze polegające na unieruchomieniu kciuka w lekkim zgięciu w sztywnym opatrunku na czas od 3 do 6 tygodni. Jeżeli doszło do uszkodzenia fragmentu więzadła bez przemieszczeń lub w przypadku częściowych uszkodzeń – takich jak awulsyjne złamania bez przemieszczenia, wprowadza się również leczenie zachowawcze. Zalecane jest unieruchomienie kciuka w ortezie przez okres 4-6 tygodni. Następnie można rozpocząć specjalistyczny program usprawniania pod kontrolą fizjoterapeuty. Powrót do pełnej aktywności oraz sportu jest możliwy po ok. 12-14 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i odzyskaniu pełnej funkcji kciuka.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego kciuka narciarza jest stopień III. urazu, w którym zdiagnozowane są ostre uszkodzenie z otwarciem stawu > 35° oraz >20° odchylenia koślawo/szpotawego. Wskazaniem do operacji są także stany przewlekłej niestabilności kciuka dające ciągłe dolegliwości bólowe i powodujące zaburzenia bądź degradację jego funkcji.
Wskazaniem jest także sytuacja, w której podczas urazu doszło do złamania awulsyjnego. W złamaniu takim przyczepione do kości więzadło odrywa fragment kostny – zazwyczaj z podstawy paliczka bliższego. Świeże uszkodzenia powinny być leczone operacyjnie niezwłocznie w przypadku cofnięcia się i uwięźnięcia kikuta więzadła nad rozcięgnem mięśnia przywodziciela kciuka.
Leczenie operacyjne polega na reinsercji (doszyciu) uszkodzonego więzadła w miejsce przyczepu pierwotnego na kości, przy użyciu szwu przezkostnego, kotwicy lub śruby.
Zabieg powinien zostać przeprowadzony w ciągu około 2 tygodni od urazu.
Uszkodzenia przewlekłe i odroczone mogą wymagać rekonstrukcji więzadła przeszczepem ścięgna i artrodezą stawu śródręczno paliczkowego.
Operacja kciuka narciarza – studium przypadku
Do kliniki Form zgłosił się pacjent kilka tygodni po urazie. W trakcie kontrolnego badania USG stwierdzono całkowite uszkodzenie więzadła z przemieszczeniem jego kikuta ponad rozcięgno przywodziciela kciuka. W przypadku takiego urazu palca ręki konieczne jest leczenie operacyjne. Odpowiednio wcześnie rozpoznany uraz może być zoperowany – operację kciuka narciarza wykonuje się z wykorzystaniem reinsercji, czyli przyszycia więzadła do kości. W przypadku zestarzałego uszkodzenia, jakość więzadła nie pozwala na reinsercję i konieczne jest wykonanie rekonstrukcji tego więzadła.
Rekonstrukcja więzadła UCL
Rekonstrukcję więzadła najczęściej wykonuje się z użyciem przeszczepu ze ścięgna mięśnia dłoniowego długiego. Czasami przeszczep ten wzmacniany jest taśmą syntetyczną. W celu wykonania rekonstrukcji konieczne jest nawiercenie kanałów w pierwszej kości śródręcza i w podstawie paliczka bliższego kciuka, po to by móc przeciągnąć przez nie przeszczepiane ścięgna i ewentualnie wzmacniającą taśmę syntetyczną. Następnie przeszczep stabilizuje się śrubami interferencyjnymi. Na czas gojenia się przeszczepu, staw stabilizuje się pojedynczym drutem Kirschnera, czyli wykonuje się czasową artrodezę.
Kciuk narciarza po operacji – leczenie pooperacyjne, fizjoterapia i powrót do sprawności
Po operacji kciuka narciarza stosuje się unieruchomienie kciuka przez okres od 4 do 8 tygodni w łusce gipsowej lub ortezie dedykowanej kciukowi. Po upływie tego czasu można rozpocząć program usprawniania pod kierunkiem i kontrolą fizjoterapeuty. Leczenie pooperacyjne ukierunkowane jest na odbudowę utraconej siły mięśniowej, przeciwdziałanie sztywności stawowej i stopniowy powrót do pełnej funkcjonalności kciuka.
Unieruchomienie kciuka w postępowaniu pooperacyjnym zależy od rodzaju i zakresu przeprowadzonej operacji. W przypadku rekonstrukcji całkowitej będzie to okres 8 tygodni, w przypadku reinsercji 6 tygodni. W ostatnich dwóch tygodniach okresu unieruchomienia – ortezę można i należy zdejmować na czas ćwiczeń i zabiegów fizjoterapeutycznych. Po trzech miesiącach od zabiegu można zacząć w pełni obciążać kciuk.
Zagrożenia związane z możliwymi komplikacjami i powikłaniami kciuka narciarza
W tym typie uszkodzenia struktur więzadłowych bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie i możliwie jak najszybsza interwencja ortopedyczna – jeśli nie ma wątpliwości co do wskazań. Leczenie operacyjne świeżego urazu jest krótsze, zabieg jest mniej inwazyjny, traumatyzacja tkanek i ingerencja chirurgiczna mniejsza – co w efekcie daje zdecydowanie lepsze wyniki leczenia.
Nieleczony kciuk narciarza może stać się stanem przewlekłym i ulegać kolejnym powikłaniom. Prowadzi to do ciągłego bólu, osłabienia funkcji kciuka i jego niestabilność.
Z biegiem czasu patologia w stawie u podstawy kciuka może doprowadzić do rozwoju zmian zwyrodnieniowych.
Jest to sytuacja bardzo niekorzystna – powikłania po kciuku narciarza prowadzą do coraz bardziej postępującej i utrwalającej się degradacji całej okolicy kciuka i narastającej dysfunkcji całej ręki.
