„Przede wszystkim, lecząc nadgarstek, nie ratujemy życia, tylko poprawiamy jego jakość” to sformułowanie bardzo trafnie opisuje charakter leczenia chorób, urazów i dolegliwości w obrębie nadgarstka. W ogromnej większości nie stwarzają one realnego zagrożenia dla życia pacjenta, ale nieleczone mogą doprowadzić do upośledzenia funkcji ręki a w skrajnych przypadkach nawet do kalectwa i związanego z tym wykluczenia życiowego i zawodowego.
W poniższym tekście przedstawiamy najważniejsze informacje dotyczące specyfiki nadgarstka, dzięki którym można lepiej poznać tę niewielką okolicę narządu ruchu człowieka, ale kluczową dla prawidłowego funkcjonowania kończyny dolnej i ręki.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem, który powstał na podstawie wywiadu z dr. Maciejem Klichem, ortopedą w FORM i specjalistą w dziedzinie chirurgii ręki i nadgarstka oraz chirurgii łokcia. Zapraszamy do lektury.
Co to jest nadgarstek?
Nadgarstek jest częścią narządu ruchu człowieka, która łączy ręką z kończyna górną a dokładnie z przedramieniem. Anatomicznie przynależy do ręki, tworząc ją wraz ze śródręczem i palcami. Dystalnie (od strony dalszej) łączy się ze śródręczem za pośrednictwem stawów nadgarstkowo-środręcznych a proksymalnie (od strony bliższej) z przedramieniem za pośrednictwem stawu nadgarstkowo-promieniowego. Najprościej mówiąc jest to miejsce, w którym najczęściej sprawdza się puls lub nosi zegarek.
Budowa anatomiczna nadgarstka
Nadgarstek składa się z ośmiu kości, które tworzą coś w rodzaju misternej układanki łączącej kości promieniową i łokciową przedramienia z podstawą pięciu kości śródręcza. Budowa nadgarstka dzieli jego kości na dwie grupy określane mianem szeregów:
- szereg proksymalny,
- szereg dystalny.
Do szeregu proksymalnego (bliższego w stosunku do przedramienia) należą:
- kość łódeczkowata,
- kość księżycowata,
- kość trójgraniasta,
- kość grochowata.
Szereg dystalny (dalszy od przedramienia i bliższy palcom) tworzą:
- kość czworoboczna większa,
- kość czworoboczna mniejsza,
- kość główkowata,
- kość haczykowata.
Na czym polega specyfika budowy anatomicznej nadgarstka?
Wyobraźmy sobie osiem kości tworzących coś w rodzaju mozaiki, które są połączone ze sobą, dodatkowo połączone z dwiema kośćmi przedramienia i pięcioma kośćmi śródręcza. Jest to system, który zapewnia dużą ruchomość, ale musi być również stabilny. W związku z tym każde uszkodzenie w obrębie budowy nadgarstka – czy więzadła, czy złamanie kości, może prowadzić do jego destabilizacji i dysfunkcji.
Niezwykle istotny w nadgarstku jest ten balans między stabilnością i ruchomością. Dobrze jest, gdy możemy swobodnie ruszać nadgarstkiem w pełnym zakresie, natomiast jego podstawową i nadrzędną funkcją jest stabilizacja funkcji ręki. Stabilny nadgarstek pozwala na wykorzystanie ręki w pełni jej możliwości ruchowych i „czynnościowych”, w całym zakresie, i odwrotnie – zaburzenia funkcji nadgarstka i stabilności jego układu kostnego powodują w mniejszym lub większym stopniu dysfunkcję ręki.
Dlaczego nadgarstek jest traktowany jako osobna okolica?
Po części z powodów omówionych powyżej, ale nie tylko. Z punktu wiedzenia anatomii nadgarstek jest jedną z trzech części ręki – obok śródręcza i palców. Jednak schorzenia dotyczące nadgarstka, jakkolwiek wpływają znacząco na funkcję ręki, nie dotyczą jej samej, ale całej kończyny górnej – szczególnie przedramienia. Często źródłem dolegliwości kumulujących się w kończynie górnej są uraz lub choroby nadgarstka.
Dlatego z punktu widzenia chirurgicznego jest traktowany jako osobna okolica. Chirurgia nadgarstka jest oczywiście częścią chirurgii ręki, jednak ze względu na sam rozmiar tej części ciała i precyzję, z jaką funkcjonuje nadgarstek, jak misternie jest zbudowany i jak zależną od poszczególnych elementów tworzy strukturę, traktuje się go w specjalny sposób. Wiąże się to także z tym, że zabiegi wykonywane w obrębie nadgarstka wymagają precyzji i doświadczenia. To są często zabiegi, określane przez chirurgów mianem „na jeden raz”, muszą się udać w pierwszym podejściu, ponieważ ze względu na niewielki rozmiar kości nadgarstka nie ma miejsca na poprawki czy rewizje.
Jaki jest zakres ruchu nadgarstka?
W związku z tym, że aparat ruchu każdego człowieka jest nieco inny, zakresy ruchu poszczególnych jego części i okolic także są różne. Tak też jest w przypadku nadgarstka. Osoby młoda z wiotkimi stawami będzie miała większy zakres ruchu w nadgarstku niż np. osoba starsza, mocno zbudowana. Standardowo jest to mniej więcej między 70 a 80° wyprostu i zgięcia, czyli zgięcia grzbietowego i zgięcia dłoniowego. Następnie między 30 a 40° odchylenia łokciowego i 15° promieniowego.
Dodatkowo dochodzi do tego zakres ruchu w stawie promieniowo-łokciowym, czyli tym, który łączy kość przedramienia – promieniową i łokciową. To bardzo ważny zakres ruchu pronacji i supinacji, czyli nawracania i odwracania. One mają swoje zakresy w granicach 80-90° w każdą stronę.
Nadgarstek jest zatem okolicą ruchliwą, co więcej ruchy nadgarstka mają fundamentalne znaczenie dla ruchów i funkcji całej ręki.
Badanie nadgarstka – diagnostyka chorób i urazów
Podstawą diagnostyki chorób i urazów nadgarstka jest wywiad lekarski. To skargi pacjenta dotyczące konkretnego miejsca, które jest bolesne bądź niestabilne są najlepszym drogowskazem do właściwej diagnozy. Wyobraźmy sobie, że tylko po stronie łokciowej może występować w nadgarstku ponad 20 różnych przyczyn bólu. Dlatego tak istotne jest stwierdzenie bezpośredniej przyczyny bólu wspólnie z pacjentem na podstawie starannego wywiadu.
Następnym etapem jest dokładne palpacyjne badanie nadgarstka, zarówno pod względem zakresu ruchu miejsc bolesnych, jak i specyficznych testów, które wskazują na uraz, niestabilność lub innego typu schorzenia czy zmiany zwyrodnieniowe. Przykładem jest test Watsona na niestabilność łódeczkowato-księżycowatą, czy też test „klawisza” na niestabilność dalszego stawu promieniowo-łokciowego. Warto pamiętać, że testy nie są stuprocentowo czułe ani też swoiste. Istnieją pacjenci, którzy mogą mieć wynik dodatni testu a być w pełni zdrowia – i odwrotnie. Dlatego warto stosować różne badania a ich wyniki weryfikować i porównywać.
To, co jest bardzo pomocne w badaniu klinicznym to możliwość porównania ze zdrową kończyną pacjenta.
Podstawowym badaniem obrazowym nadgarstka jest badanie RTG. Często niedoceniane, a bez tego badania nie należy rozpoczynać dokładniejszej diagnostyki chorób i urazów nadgarstka, jeśli traktuje się ją poważnie. Z przeglądowego badania RTG bowiem, można uzyskać bardzo dużo informacji i wiedzy na temat diagnozowanego problemu. Dodatkowo, niektóre badania radiologiczne można wykonać w pozycjach czynnościowych, co pomaga w dokładniejszej diagnostyce.
Bardzo pomocne w przypadku urazów nadgarstka są badania tomografii komputerowej, która pokazuje anatomię kostną, rodzaj i stopień przemieszczeń odłamów kostnych w przypadku złamań niestabilnych, a także nasilenie zmian zwyrodnieniowych. Badanie rezonansem magnetycznym, jest także pomocne w diagnostyce uszkodzeń więzadłowych, zwłaszcza przy zastosowaniu badanie z podaniem kontrastu do stawu. Badanie rezonansem magnetycznym z podaniem kontrastu dożylnego pomaga także w diagnostyce różnego rodzaju martwic kostnych czy zmian zapalnych w obrębie nadgarstka.
Nie do przecenienia jest badanie ultrasonograficzne, ponieważ poprzednie badania, o których wspomniano, są badaniami raczej statycznymi. W przypadku USG ortopedycznego można wykonywać testy w ruchu i porównać go do ruchu w zdrowym nadgarstku. Jest to bardzo pomocne w diagnozowaniu przypadków nieoczywistych lub powikłanych.
Przewlekłe choroby nadgarstka a stany ostre
W przypadku nadgarstka, poza ewidentnymi przypadkami ostrymi w wyniku urazów kinetycznych o większej sile, stany ostre bardzo często występują w przebiegu chorób przewlekłych i odwrotnie – ostry stan może przejść w przewlekłość – np. w wyniku nieprawidłowego leczenia, bądź niepowodzenia terapii.
Ewidentne stany ostre nadgarstka są związane przede wszystkim ze złamaniami kości i zwichnięciami w jego obrębie, i ich konsekwencjami związanymi z uszkodzeniami tkanek występujących w tej okolicy.
Przewlekłe choroby nadgarstka powstałe w wyniku urazów to np. wspomniany już staw rzekomy, który powstaje w wyniku nieprawidłowego rozpoznania i leczenia złamania kości łódeczkowatej. Innym przykładem może być artroza powstała w wyniku zwichnięcia nadgarstka, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do panartrozy, czyli choroby wszystkich stawów nadgarstka. Inne choroby przewlekłe to np. choroby martwicze kości (jałowe martwice kości księżycowatej – choroby Kienbocka lub łódeczkowatej – choroby Preisera)
Występują oczywiście choroby przewlekłe, które nie mają związku z urazami – np. dna moczanowa lub reumatoidalne zapalenia stawów RZS. One również mogą wywoływać nasilenie dolegliwości prowadzące do konieczność leczenia operacyjnego – np. usunięcia błony maziowej stawu dotkniętego zapaleniem reumatoidalnym, resekcji poszczególnych kości, częściowego czy całkowitego usztywnienia nadgarstka czy endoprotezoplastyki stawu.
Zależności między chorobami przewlekłymi i urazami nadgarstka są ścisłe, co wynika ze specyficznej, delikatnej równowagi między ruchomością i stabilnością. Zaburzenie tej równowagi wywołuje konsekwencje na zasadzie kostek domina – dysfunkcja jednego elementu powoduje postępujące zaburzenia w całym układzie. Stąd zalecenie niebagatelizowania wszelkich niepokojących objawów występujących w obrębie nadgarstka.
Najczęstsze urazy, choroby i dolegliwości nadgarstka
Ze względu na specyficzną budowę anatomiczną nadgarstka, jego urazy mogą mieć szereg odmian i wariantów. Podobnie jest z chorobami i dolegliwościami nadgarstka – mają one różne nazwy i określenia w zależności od przebiegu. Oto najważniejsze i najczęstsze urazy nadgarstka:
- złamanie kości łódeczkowatej,
- staw rzekomy kości łódeczkowatej,
- skręcenie nadgarstka,
- zwichnięcie nadgarstka,
- uszkodzenie więzadeł nadgarstka,
- niestabilność nadgarstka,
- choroba zwyrodnieniowa nadgarstka i panartroza nadgarstka,
- złamanie Collesa (złamanie DKKP),
- uszkodzenie kompleksu chrząstki trójkątnej TFCC.
Leczenie zachowawcze nadgarstka – kiedy i w jakich przypadkach?
Leczenie nadgarstka zmierza przede wszystkim do ratowania, przywracania lub poprawiania jego funkcji i zakresu ruchu, utraconych bądź upośledzonych w wyniku urazu lub choroby. Część urazów wymaga definitywnie leczenia operacyjnego ponieważ bez jego wdrożenia ta funkcja zostanie utracona bezpowrotnie. Jednak wiele urazów i chorób nadgarstka nadaje się do leczenia zachowawczego, które polega w przeważającej mierze na czasowym unieruchomieniu i fizjoterapii.
Zdarzają się przypadki, w leczeniu których wystarczy, że pacjent zrezygnuje z pewnych rodzajów aktywności, albo pewnych niekorzystnych stereotypów ruchowych. Takie podejście, w połączeniu z fizjoterapią, czasowym odciążeniem i farmakoterapią przynosi zadawalające rezultaty – bez konieczności ingerencji chirurgicznej. W myśl zasady – żeby leczenie nie było gorsze od choroby, co w przypadku nadgarstka ma szczególną aktualność.
Operacja nadgarstka – kiedy i w jakich przypadkach?
Oczywiście istnieje grupa urazów nadgarstka, które wymagają leczenia operacyjnego. Takie wskazanie jest związane z faktem, że bez względu na to, jak pacjent będzie postępował w przyszłości, jakie podejmie działania związane z leczeniem zachowawczym – nie będzie to miało realnego, pozytywnego wpływu na zatrzymanie choroby i poprawę funkcji nadgarstka – a w konsekwencji całej ręki.
„Naszą rolą jest uświadomienie pacjentowi faktycznego stanu rzeczy, tak aby mógł podjąć świadomą decyzję na temat swojego leczenia i być w pełni świadomym konsekwencji związanych z jego zaniechaniem lub odwlekaniem”.
Jeśli chodzi o leczenie operacyjne, to trzeba zauważyć, że nadgarstek jest dosyć małym stawem, a jeszcze mniejsze są tworzące go kości, których jest osiem – jak wspomnieliśmy na wstępie. W przypadku nadgarstka bardzo ważne jest, żeby pierwsze leczenie operacyjne było jak najbardziej właściwe, poprowadzone bezbłędnie – ponieważ każda rewizja, każda poprawka, każde niepowodzenie pierwotnego zaopatrzenia, sprawia że nie ma możliwości powrotu do punktu wyjścia sprzed urazu.
Powaga, rozległość urazów nadgarstka może także powodować, że niemożliwy jest już powrót do pełnej sprawności.
Trzeba jednak bardzo mocno podkreślić, że pierwsze zaopatrzenie (operacja), w krótkim czasie od urazu, jeśli jest poprzedzone staranną, wnikliwą diagnostyką i przeprowadzenie właściwie, daje bardzo duże szanse na powrót do pełnej sprawności.
Najczęstsze operacje nadgarstka
Operację nadgarstka przeprowadza się w sytuacjach urazów kinetycznych lub chorób ograniczających funkcję. Urazy te najczęściej związane są ze złamaniami kości w jego obrębie, zwichnięciami i zmiażdżeniami. Poważniejsze urazy mogą, oprócz złamań, dotyczyć uszkodzeń tkanek miękkich, naczyń, nerwów, więzadeł i chrząstek prowadząc do niestabilności, zaburzeń zrostu i martwic kości.
Przykładem chorób przewlekłych nadgarstka, które leczy się operacyjnie są artrozy, niestabilności, choroby typu cieśń nadgarstka bądź gangliony. W zależności od rozpoznania stosuje się całe spektrum metod: zabiegi artroskopowe i „na otwarto”: z wykorzystaniem różnego rodzaju implantów (płyt, drutów, śrub zespalających lub kotwic), przeszczepy kostne, stabilizacje, rekonstrukcje więzadłowe i endoprotezoplastykę czy usztywnienia.
Operacje inwazyjne i małoinwazyjne – artroskopia nadgarstka
Wskazania do artroskopii nadgarstka rozszerzają się wraz z ewolucją instrumentarium dedykowanego do tego typu zabiegów. Endoskopowa metoda wizualizacji stawów nadgarstka (promieniowo-nadgarstkowego, śródnadgarstkowego i dalszego stawu promieniowo łokciowego) jest dziś normą.
Diagnostyczna artroskopia nadgarstka umożliwia ocenę uszkodzeń więzadeł międzykostnych i rozpoznanie niestabilności, ocenę uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej, rozpoznanie uszkodzeń chrząstki w stawie promieniowo-nadgarstkowym i śródnadgarstkowym. Często pomaga w ustaleniu przyczyny przewlekłych dolegliwości bólowych nadgarstka o nieznanej etiologii.
Artroskopię nadgarstka wykonuje się w celu m.in. leczenia wieloodłamowych złamań dalszego końca kości promieniowej obejmujących powierzchnię stawową, usunięcia zapalnie zmienionej błony maziowej (np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów), usunięcia ganglionów, częściowej resekcji dalszego końca kości łokciowej, usuwania ciał wolnych, plastyki i szycia uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej.
Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu przewodowym. Chory jest ułożony na wznak. Ręka operowana jest na wyciągu. Wykonuje się dwa lub trzy nacięcia długości ok. 0,5-1 cm na grzbietowej stronie nadgarstka. Służą one do wprowadzenia optyki artroskopu (zazwyczaj używa się optyki o średnicy 2-3mm) i narzędzi. Artroskopia jest metodą małoinwazyjną, która pozwala na dokładne rozpoznanie uszkodzenia i jego natychmiastowe leczenie operacyjne.
Operacje nadgarstka „na otwarto” stosuje się w przypadkach urazów wielotkankowych, w których pełna widoczność rozległości zmian jest niezbędna do przeprowadzenia zabiegu.
Zjawisko „przeczekiwania operacji” nadgarstka
Problem odwlekania lub nawet unikania operacji nadgarstka – czy szerzej – operacji w obrębie ręki, istnieje i jest poważnym zagadnieniem. Jeszcze poważniejszym jest problem odwlekania wizyty u specjalisty. Powodów jest zapewne wiele – można wskazać na dwa chyba najważniejsze – ogólny lęk przed operacją i pewną bagatelizację chorób i urazów nadgarstka z powodu ich pozornej „nieszkodliwości”. Jak wspomniano, operacje nadgarstka nie ratują życia, ratują funkcje.
Istnieje wiele niebezpiecznych urazów i chorób w obrębie nadgarstka, które nie zawsze dają spektakularne objawy lub które można „przechodzić” mówiąc potocznie. Właśnie dlatego, że urazy nadgarstka często nie są duże – jest to upadek na rękę na boisku, z własnej wysokości czy uderzenie piłką w rękę. Nadgarstek boli w różnych miejscach i często te objawy bólowe są nieswoiste. Natomiast te pozornie „niewinne” początkowo objawy mogą się wiązać z poważnym urazem i rozpoznanie tego urazu na początku, zaraz po jego nastąpieniu lub w bardzo krótkim czasie, pozwala na leczenie zachowawcze, albo na leczenie operacyjne, które przywróci pełną sprawność. Natomiast odwlekanie – zarówno wizyty u specjalisty, jak i operacji jeśli – jest istnieją wskazania – mogą doprowadzić do tego, że rozwijają się nieodwracalne zmiany i powrót do punktu wyjścia staje się niemożliwy.
Sposoby czy metody leczenia operacyjnego bądź zachowawczego pierwszego rzutu, po upływie pewnego czasu od urazu, są już nieadekwatne. W takich przypadkach trzeba sięgać po metody bardziej drastyczne a szanse na odzyskanie funkcji nadgarstka i zakresu jego ruchu stają się nierealne. Pojawia się zaawansowana dysfunkcja, rodzaj upośledzenia, kalectwa. Dlatego rozpoznanie i leczenie chorób i urazów nadgarstka powinno być jak najszybsze.
Fizjoterapia nadgarstka – na czym polega, czym różni się od fizjoterapii ortopedycznej innych okolic narządu ruchu?
Leczenie nadgarstka – szczególnie operacyjne jest jedynie fundamentem, podstawą do odzyskania jego sprawności, czyli funkcji i zakresów ruchomości. To w jakim stopniu ta sprawność zostanie odzyskana nie zależy wyłącznie od samego zabiegu.
„Leczenie operacyjne nadgarstka to jest tylko tworzenie warunków do fizjoterapii.”
W większości przypadków po leczeniu operacyjnym stosuje się unieruchomienie nadgarstka. Jest ono niezbędne dla prawidłowego gojenia, powstania prawidłowych blizn i zrostów kostnych. Ma to jednak także swoje konsekwencje niepożądane, związane przede wszystkim z usztywnieniem. W związku z tym po takim zabiegu z unieruchomieniem, sztywny nadgarstek wymaga dużej, specjalistycznej pracy fizjoterapeuty i samego pacjenta nad prawidłowym uruchomieniem. Zadaniem fizjoterapii nadgarstka jest odtworzenie i przywrócenie właściwego stereotypu ruchu nadgarstka, prawidłowego zakresu tego ruchu a także siły, która wraca najpóźniej.
W przypadku nadgarstka proces ten jest żmudny i wymagający. Pacjent wykonujący ćwiczenia ręki po złamaniu nadgarstka bądź innych urazach tej okolicy musi się wykazać zaangażowaniem i wolą, fizjoterapeuta wiedzą i doświadczeniem w terapiach kończyny dolnej i ręki. Duże znaczenie ma bliska współpraca z lekarzem prowadzący. W FORM lekarze specjaliści i fizjoterapeuci pracują w ramach zespołu chirurgii ręki, który spotyka się na cotygodniowych odprawach, omawiając wszystkich pacjentów, problemy, jakie występują w procesie leczenia i w czasie fizjoterapii. Dzięki temu dużo lepiej można identyfikować problemy i znajdować dla nich optymalne rozwiązania dotyczące leczenia operacyjnego bądź zachowawczego. Ćwiczenia i zajęcia fizjoterapeutyczne dedykowanye ręce i nadgarstkowi różnią się i są specyficzne dla poszczególnych stawów. Dlatego fizjoterapia nadgarstka i ręki jest osobną dziedziną w fizjoterapii ortopedycznej – tak jak chirurgia ręki jest wydzieloną dziedziną w ortopedii.
