Złamania kości w obrębie nadgarstka nie są częste, ale jeśli do nich dochodzi to aż 70% dotyczy szczególnie jednej – kości łódeczkowatej. Złamania tej niewielkiej kości mogą w skrajnych przypadkach prowadzić do częściowej lub nawet całkowitej utraty funkcji nadgarstka.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem dotyczącym złamania kości łódeczkowatej, napisanym na podstawie obszernego wywiadu z dr. Maciejem Klichem, ortopedą i traumatologiem specjalizującym się w FORM w chirurgii ręki – szczególnie nadgarstka.
Co to jest kość łódeczkowata?
Nadgarstek człowieka jest zbudowany z ośmiu małych kości, które są ułożone w dwóch rzędach – bliższym i dalszym, oraz z dwóch kości przedramienia – promieniowej i łokciowej. Kość łódeczkowata jest jedną z tych ośmiu kości, usytuowaną w pierwszym szeregu – bliższym, dokładnie po stronie promieniowej (bocznej). Jest największą kością tego szeregu. Swoim kształtem przypomina łódkę. Ma sześć powierzchni, które tworzą coś w rodzaju nieregularnej bryły. Ponad 80% powierzchni kości łódeczkowatej jest pokryta chrząstką stawową.
Funkcja kość łódeczkowatej w nadgarstku
Kość łódeczkowata, wraz z innymi kośćmi nadgarstka, tworzy strukturę kostną ręki i nadgarstka zapewniając ich prawidłowe funkcje. Uczestniczy w ruchu nadgarstka wraz z kością księżycowatą i powierzchniami dalszymi kości promieniowej oraz łokciowej. Kość łódeczkowata łączy ze sobą dwa rzędy kości nadgarstka – bliższy i dalszy, stabilizując ich układ i tym samym cały nadgarstek.
Na czym polega i co to jest złamanie kości łódeczkowatej?
Złamania kości nadgarstka zdarzają się dość rzadko, ale spośród nich złamanie kości łódeczkowatej jest zdecydowanie najczęstsze. Stanowi do 70% wszystkich złamań w tej okolicy. Do urazu dochodzi podczas upadku na nadgarstek zgięty grzbietowo – w powszechnie znanej i typowej sytuacji podparcia na dłoni. Złamania kości łódeczkowatej zdarzają się głównie u młodych osób – mężczyzn w wieku 20-40 lat i są najczęściej związane z uprawianiem sportu lub innej aktywności fizycznej. Kość łódeczkowata jako łącznik pomiędzy kośćmi nadgarstka bliższego i dalszego szeregu jest narażona na szczególne napięcia – zwłaszcza przy upadku na przeprostowaną rękę w nadgarstku.
Jakie są przyczyny złamania kości łódeczkowatej?
Do najczęstszych przyczyn złamania kości łódeczkowatej zaliczymy upadek z własnej wysokości – np. w sytuacji potknięcia się, lub z większej wysokości – np. upadku z roweru, motocykla, quada, konia, w czasie jazdy na nartach a szczególnie na snowboardzie. Do urazu może dojść także przy okazji takich urazów sportowych jak np. uderzenie piłką w przeprostowany nadgarstek lub w czasie uprawiania sportów walki.
Dolegliwości i objawy złamania kości łódeczkowatej
Często dolegliwości związane ze złamaniem kości łódeczkowatej są stosunkowo niewielkie – występujący ból może być umiarkowany, znacznie mniejszy niż przy złamaniu kości promieniowej, obrzęk także nie musi być duży. Oba objawy mogą stosunkowo szybko ustępować, co sprzyja zbagatelizowaniu urazu.
Najważniejszym objawem złamania kości łódeczkowatej jest jednak ból pojawiający się w okolicy tej kości – po stronie grzbietowej i u podstawy kciuka w tzw. tabakierce anatomicznej. Ból ten nasila się przy uciskaniu tej okolicy, przy ruchach nadgarstka oraz w momencie przypierania pierwszego i drugiego palca.
Prawidłowa diagnostyka złamania kości łódeczkowatej
W diagnozowaniu złamania kości łódeczkowatej trzeba pamiętać, że dolegliwości z nim związane nie są silne.
Wstępna diagnostyka złamania kości łódeczkowatej i jego rozpoznanie wymaga potwierdzenia obrazowego RTG – jest to podstawowe badanie obrazowe. Należy je wykonać w kilku projekcjach: bocznej, AP i w odchyleniu łokciowym, gdzie kość łódeczkowata jest uwidoczniona na całej swojej długość. W przypadkach nieewidentnych, należy skierować pacjenta na badania dodatkowe rezonansem magnetycznym lub tomografią komputerową.
Ocena złamania pod kątem przemieszczeń ma pierwszorzędne znaczenie z punktu widzenia wyboru sposobu leczenia i powinna się odbywać na podstawie badania tomografii komputerowej. Jedynie to badanie umożliwia pewną i prawidłową ocenę niewielkich przemieszczeń kątowych pomiędzy odłamami. Dokładność badania ma ogromne znaczenie ponieważ przemieszczenie odłamów kostnych w złamania kości łódeczkowatej już o 1 mm jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Badanie rezonansem magnetycznym ma znaczenie przy rozpoznaniu samego złamania kości łudeczkowatej oraz w przypadkach jego powikłań związanych z ryzykiem wystąpienia zmian martwiczych. Kość łódeczkowata ze względu na swoją budowę anatomiczną i morfologię (słabe ukrwienie) ma skłonność do takich zmian, zwłaszcza przy złamaniach w obrębie bieguna bliższego. Badanie rezonansem pozwala stwierdzić żywotność niezrośniętych odłamów.
Leczenie złamania kości łódeczkowatej
Złamanie kości łódeczkowatej w zależności od typu tego złamania można leczyć zachowawczo lub operacyjnie. Wynik terapii często zależy od prawidłowego, wczesnego rozpoznania i możliwie jak najszybszego rozpoczęcia odpowiedniego leczenia.
Leczenie zachowawcze kości łódeczkowatej
Wcześnie rozpoznane, nieprzemieszczone, stabilne złamania kości łódeczkowatej można leczyć zachowawczo. Zachowawcze leczenie złamania kości łódeczkowatej polega na założeniu opatrunku gipsowego na czas 6 tygodni. Po zdjęciu gipsu i stwierdzeniu prawidłowego zrostu kości łódeczkowatej w badaniu kontrolnym RTG można rozpocząć fizjoterapię, która trwa zazwyczaj od 4 do 8 tygodni. Bezwzględnym zaleceniem jest odciążanie nadgarstka i unikanie presji na kość łódeczkowatą przez okres bezpośrednio po zdjęciu gipsu – do 3 miesięcy. W leczeniu zachowawczym trzeba koniecznie unikać ponownego urazu lub naruszenia zrostu, ponieważ może to prowadzić do powikłań.
Operacja złamania kości łódeczkowatej
Złamania stabilne możne leczyć także operacyjnie. Zazwyczaj stosuje się je u osób z dużymi wymaganiami związanym ze sprawnością i u sportowców wyczynowych. Takie podejście do leczenia pozwala znacząco skrócić czas powrotu do sprawności i aktywności.
Leczenie operacyjne jest wskazaniem w przypadku niestabilnych złamań kości łódeczkowatej. Złamanie zespala się zazwyczaj śrubą, którą wprowadza się po wcześniej wprowadzonym drucie Kirschnera pod kontrolą monitora RTG. Pozwala to na zachowanie ruchu – oczywiście bez obciążeń – aż do czasu wygojenia złamania i powstania prawidłowego zrostu. W przypadku, rozpoznania złamania kości łódeczkowatej z opóźnieniem, jeśli nie doszło do powstania stawu rzekomego a jedynie do zrostu opóźnionego – stosuje się leczenie operacyjne oparte na zespoleniu śrubą.
W niektórych przypadkach, w związku z ruchem pomiędzy odłamami kostnymi (powstanie stawu rzekomego) może powstać ubytek kostny. Jeśli dojdzie do takiego stanu, należy ten ubytek uzupełnić rekonstrukcyjnie dokonując przeszczepu kostnego z kości promieniowej, z talerza kości biodrowej lub posługując się materiałem z banku kości. Wszystko zależy od tego, jaka jest jakość samej kości łódeczkowatej i jak duży jest ubytek. W takich przypadkach również stabilizuje się to zespoleniem śrubą lub płytką. Po operacji należy zastosować unieruchomienie na około 8 tygodni i po uzyskaniu zrostu można rozpocząć fizjoterapię.
Podsumowując – operację złamania kości łódeczkowatej stosuje się w przypadkach:
- złamań nieprzemieszczonych u sportowców i osób aktywnych;
- złamania z przemieszczeniem powyżej 1 mm;
- złamań wieloodłamowych;
- złamań bieguna bliższego;
- opóźnionego rozpoznania i leczenia;
- przemieszczenia kątowego odłamów;
- ubytków kostnych w następstwie ruchu pomiędzy odłamami kostnymi;
- zaburzeń zrostu;
- stawu rzekomego kości łódeczkowatej.
Możliwe komplikacje i powikłania złamania kości łódeczkowatej
Jedną z cech szczególnych kości łódeczkowatej jest to, że jest ona w większości pokryta chrząstką stawową a naczynia ją odżywiające wnikają do niej tylko z jednej strony. W przypadku złamania jeden z fragmentów kości pozostaje nieodżywiany. Niedokrwienie luźnego fragmentu prowadzi do powikłań po złamaniu kości łódeczkowatej: powstaje martwica, kość traci zdolność do naturalnego zrostu.
Dlatego złamania kości łódeczkowatej są tak groźne, trudne w leczeniu i mają skłonność do powikłań.
Staw rzekomy kości łódeczkowatej
Jednym z najczęstszych powikłań złamania kości łódeczkowatej jest tzw. staw rzekomy, czyli nieprawidłowe, ruchome połączenie między dwoma fragmentami złamanej kości łódeczkowatej, między którymi nie doszło do prawidłowego zrostu. Złamane fragmenty kości pozostają względem siebie ruchome. Wówczas leczenie operacyjne jest niezbędne, żeby zapobiec dalszym zmianom zwyrodnieniowym nadgarstka. Takie leczenie jest zdecydowanie bardziej skomplikowane niż procedury po świeżym złamaniu. Dalszy brak operacyjnego zaopatrzenia stawu rzekomego kości łódeczkowatej prowadzi do uogólnionej degradacji nadgarstka – czego efektami są postępujące ograniczenia funkcji i przewlekłe dolegliwości bólowe.
Trwale niewygojona po złamaniu kość łódeczkowata (nie ma już możliwości jej zespolenia), w której doszło do powstania stawu rzekomego, pracuje niewłaściwie w stawie i doprowadza do wycierania się chrząstki stawowej, do jej wcześniejszego zużycia się, do stanów zapalnych i finalnie do artrozy. Jest to źródłem bólu, dyskomfortu oraz postępującego zmniejszania zakresu ruchu nadgarstka. W takich przypadkach dochodzi do konieczności usunięcia kości łódeczkowatej. Jej brak powoduje pustkę w układzie kostnym nadgarstka i przemieszczanie się poszczególnych kości względem siebie. Zagraża to stabilności całego nadgarstka. Pozostałe kości należy w takim przypadku trwale zespolić. Jest to już bardzo zaawansowane leczenie paliatywne, którego zadaniem nie jest leczenie choroby podstawowej – ponieważ jest to już niemożliwe, ale jedynie ratowanie funkcji nadgarstka w jakimś – najczęściej już niepełnym zakresie. Leczenie to ma za zadanie także zlikwidować dolegliwości bólowe.
Następstwem jest zniknięcie jednego z dwóch stawów bliższych nadgarstka, które jako para gwarantują określony zakres ruchu. Jeżeli się pozbywamy jednego z nich, automatycznie ten zakres ruchu się zmniejsza.
Innym sposobem leczenia jest usunięcie całego bliższego szeregu kości nadgarstka w celu zamiany powierzchni stawowych, na których rozwinęły się zmiany zwyrodnieniowe na inne jeszcze nie zmienione. Jest to możliwe, gdy zmiany zwyrodnieniowe nie dotyczą jeszcze stawu śródnadgarstkowego. Decyzję o wyborze rodzaju zabiegu podejmuje się na podstawie badań obrazowych (RTG, TK lub MRI).
Rokowania, rehabilitacja i powrót do pracy po złamaniu kości łódeczkowatej
Trzeba pamiętać, że złamanie kości łódeczkowatej jest urazem groźnym i związanym z możliwością licznych komplikacji. W skrajnych przypadkach może ono prowadzić do panartrozy czyli całkowitego zwyrodnienia nadgarstka i utraty większości jego funkcji – co ma negatywny wpływ na funkcję całej ręki, przedramienia, łokcia a nawet barku.
Jednak wcześnie i prawidłowo rozpoznane złamanie kości łódeczkowatej oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia adekwatnego do charakteru urazu, daje bardzo dobre rokowania odnośnie powrotu do pełnej sprawności bez powikłań i komplikacji.
Średni czas zrośnięcia się kości łódeczkowatej po złamaniu wynosi 6-12 tygodni. Po uzyskaniu prawidłowego zrostu uwidocznionego w badaniu kontrolnym RTG, można rozpocząć fizjoterapię, która trwa od dwóch do czterech miesięcy. Leczenie z fizjoterapeutą polega na stopniowym przywracaniu czucia głębokiego, koordynacji nerwowo-mięśniowej, zakresu ruchu i siły. W czasie rehabilitacji po złamaniu kości łódeczkowatej nie należy przeciążać ręki w nadgarstku unikając sportów i aktywności szczególnie kontuzjogennych.
