Istnieją urazy, które ze względu na stosunkowo niewielki stopień spowodowanych zmian i ich umiarkowaną rozległość, mogą wydawać się „nieszkodliwe”. Tylko pozornie. Nieodpowiednie potraktowanie takiego urazu lub zbagatelizowanie jego uwarunkowań biologiczno-anatomicznych, może doprowadzić do rozwoju powikłań i komplikacji, których wyleczenie staje się poważnym ortopedycznym wyzwaniem.
Dr Maciej Klich – specjalista Form w dziedzinie chirurgi ręki, wykonał zabieg leczenia stawu rzekomego kości łódeczkowatej, powstałego na tle zaniedbanego złamania kości łódeczkowatej.
Zapraszamy do zapoznania się z najważniejszymi informacjami dotyczącymi tego problemu oraz studium przypadku operacji stawu rzekomego kości łódeczkowatej przeprowadzonej przez dr Klicha.
Co to jest staw rzekomy kości łódeczkowatej?
Staw rzekomy kości łódeczkowatej jest to brak zrostu kostnego w przypadku, w którym dochodzi do złamania lub pęknięcia kości łódeczkowatej. Patologia ta może powstać w następstwie nieprawidłowego rozpoznania, błędnie prowadzonego leczenia lub jego zupełnego braku np. z powodu zbagatelizowania urazu przez pacjenta. Może być również wynikiem osobniczych cech biologiczno-anatomicznych organizmu pacjenta, które powodują, że nie dochodzi do prawidłowego gojenia się kości łódeczkowatej po złamaniu (brak zrostu), jest on opóźniony bądź w inny sposób nieprawidłowy.
Budowa, specyfika i umiejscowienie kości łódeczkowatej
Kość łódeczkowata jest największą z ośmiu kości bliższego rzędu tworzących nadgarstek. Kości te są ułożone w dwóch szeregach połączonych właśnie kością łódeczkowatą. W trakcie normalnego ruchu nadgarstka kości te poruszają się wobec siebie zapewniając mu uniwersalną i elastyczną ruchliwość – możliwość przyjmowania różnorodnych pozycji.
Kość łódeczkowata obejmuje obydwa te szeregi łącząc je i stabilizując. Jest kluczowa dla funkcjonalności stawu i zapewnienia stabilnej struktury kostnej nadgarstka umożliwiającej nieograniczony ruch.
Jest unaczyniona głównie od strony bieguna dalszego, dlatego w przypadku złamań, jej część bliższa jest narażona na niedokrwienie, które może prowadzić do martwicy bieguna bliższego. Stosunkowo słabe unaczynienie kości łódeczkowatej wpływa także na jej słabsze gojenie się.
Jak dochodzi do powstania stawu rzekomego kości łódeczkowatej?
Staw rzekomy (inaczej brak zrostu) kości łódeczkowatej można rozpoznać po przeprowadzeniu i zakończeniu leczenia zachowawczego (unieruchomienie w opatrunku gipsowym) złamania kości łódeczkowatej. Jeśli nie powstał prawidłowy zrost kości – leczenie należy uznać za nieudane. W takim przypadku mamy do czynienia z powstaniem patologii określanej mianem stawu rzekomego kości łódeczkowatej. Bardzo często powstanie stawu rzekomego dotyczy pacjentów, u których nie rozpoznano złamania kości łódeczkowatej bezpośrednio po urazie nadgarstka (błędnie stwierdzono np. skręcenie lub stłuczenie nadgarstka), i u których dolegliwości bólowe nie ustąpiły po kilku tygodniach od urazu.
Staw rzekomy stwierdza się także u pacjentów, którzy nie podjęli leczenia bagatelizując powstały uraz – szczególnie w przypadkach, gdy nie daje on szczególnie ostrych objawów.
Złamanie kości łódeczkowatej
Źródłem problemu w przypadku stawu rzekomego kości łódeczkowatej są więc nieprawidłowości związane przede wszystkim ze złamaniami kości łódeczkowatej i komplikacjami na tym tle – brakiem prawidłowego zrostu kości.
Przyczyny złamania kości łódeczkowatej
Nadrzędną przyczyną złamań kości łódeczkowatej jest jej ogromna wrażliwość i podatność na urazy – z pośród wszystkich kości nadgarstka najczęściej ulega złamaniom właśnie ona. Stanowią one ok. 70% wszystkich złamań w tej okolicy.
Do złamań tych dochodzi najczęściej w wyniku upadku na przeprostowaną kończynę górną. Jest to szereg typowych sytuacji, w których dochodzi do oparcia się z dużą siłą na wyprostowanej i odwiedzionej ręce (odgiętej do łokcia).
Do złamania może także dojść w wyniku każdego uderzenia nadgarstkiem bądź w nadgarstek. Szczególnie sprzyjające są sytuacje związane z upadkami, potknięciami, poślizgnięciami, wypadkami komunikacyjnymi lub uprawianiem sportu.
Rodzaje i odmiany złamań kości łódeczkowatej
Rozróżnia się wiele wariantów tego złamania, każde jest w jakiejś mierze inne. Z punktu widzenia leczenia najważniejszy jest podział na dwa typy – stabilne i niestabilne (przemieszczone). W przypadku złamań stabilnych, kiedy odłamy kostne nie są przemieszczone lub przemieszczone w minimalnym stopniu, stosuje się leczenie zachowawcze polegające na unieruchomieniu nadgarstka w opatrunku gipsowym na czas co najmniej 6 tygodni.
W przypadku złamań niestabilnych – czyli takich, w których dochodzi do przemieszczenia się odłamów kostnych, należy zastosować leczenie operacyjne polegające na zespoleniu odłamów przy pomocy odpowiednio dobranych śrub zespalających. W zależności od stopnia przemieszczenia i komplikacji złamania, zabieg można przeprowadzić przezskórnie (małoinwazyjne) lub na otwarto.
Objawy złamania kości łódeczkowatej
Uraz ten często daje umiarkowane dolegliwości bólowe dlatego pacjenci nie zawsze zgłaszają się do lekarza bezpośrednio po jego doznaniu. Jest to sytuacja niekorzystna – nie powinno się bagatelizować nawet niewielkich stanów bólowych po urazie. Do typowych objawów należą ból i obrzęk w okolicy nadgarstka od strony kciuka.
Już w samym badaniu palpacyjnym w gabinecie, stwierdza się zazwyczaj bolesność uciskową w „tabakierce anatomicznej” (rynienka powstająca u nasady kciuka w momencie jego odwiedzenia ku górze) i osiowy nacisk na kciuk.
Towarzyszy temu ograniczenie zakresu ruchu nadgarstka – zwłaszcza wyprostu i przeprostu (np. trudności przy wykonywaniu „pompek”) czy też osłabienie siły.
Komplikacje na tle złamania kości łódeczkowatej — skutki powstania stawu rzekomego
Staw rzekomy kości łódeczkowatej zmienia w sposób negatywny funkcjonowanie nadgarstka. Złamana kość łódeczkowata będąca łącznikiem pomiędzy szeregami kości nadgarstka, nie spełnia swojej roli stabilizującej. Dwa niezrośnięte pomiędzy sobą fragmenty kości poruszają się niezależnie. Powierzchnie stawowe zaczynają ustawiać się niewłaściwie względem siebie co jest spowodowane nieprawidłową rotacją kości łódeczkowatej. Konsekwencją tego jest stopniowy rozwój zmian zwyrodnieniowych określanych jako SNAC (ang. Scaphoid Non-union Advanced Collapse). Nadgarstek zaczyna tracić swoją funkcję czemu towarzyszą stany zapalne i narastające objawy bólowe uniemożliwiające lub upośledzające normalne funkcjonowanie.
Diagnostyka stawu rzekomego kości łódeczkowatej
Złamania z brakiem zrostu są mało widoczne na podstawowych zdjęciach rentgenowskich. Dlatego wstępną diagnozę i rozpoznanie należy potwierdzić na podstawie zdjęć RTG w standardowych i dodatkowych projekcjach. W przypadku dalszych wątpliwości należy wykonać badanie przy pomocy tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI).
Leczenie operacyjne stawu rzekomego kości łódeczkowatej — studium przypadku
Podobnie jak w przypadku złamań przemieszczonych kości łódeczkowatej, także w przypadku opóźnionego rozpoznania takiego złamania (powyżej miesiąca od urazu) i powstania stawu rzekomego, wskazane jest możliwie niezwłoczne leczenie operacyjne.
Do kliniki Form zgłosił się pacjent z ograniczeniem zakresu ruchu nadgarstka, któremu towarzyszyły umiarkowane dolegliwości bólowe. Chory doznał urazu nadgarstka kilka miesięcy wcześniej. W trakcie diagnostyki wykonano zdjęcie rentgenowskie, a także tomografię komputerową, na której widoczny był staw rzekomy kości łódeczkowatej z ubytkiem tkanki kostnej w części centralnej kości. W czasie operacji zastosowano stabilizację śrubą z uzupełnieniem ubytku tkanki kostnej przeszczepem z kości promieniowej. Po tak wykonanym zabiegu zastosowano unieruchomienie w opatrunku gipsowym z zaleceniem zdjęcia w okresie od 6. do 8. tygodnia od momentu założenia.
Uwagi dotyczące postępowania operacyjnego
Sposób leczenia stawu rzekomego kości łódeczkowatej zależy od kilku czynników – są to np. wiek chorego, czas, który upłynął od momentu złamania, występujące objawy kliniczne. Część złamań kości łódeczkowatej nie goi się pomimo prawidłowego leczenia. Celem leczenia jest uzyskanie funkcjonalnego, bezbólowego zakresu ruchu w nadgarstku i uniknięcie rozwoju choroby zwyrodnieniowej (artrozy) nadgarstka.
W przypadkach bez cech artrozy, dąży się do odtworzenia kształtu kości łódeczkowatej poprzez doprowadzenia do jej zrostu.
W przypadku ubytku kości – w celu odtworzenia jej kształtu, należy zastosować przeszczep kości gąbczastej (np. z talerza kości biodrowej lub z kości promieniowej).
W przypadku poważniejszych komplikacji i stwierdzenia jałowej martwicy, można stosować przeszczepy unaczynione (fragment kości razem z doprowadzającym krew naczyniem) z kości promieniowej.
W przypadku rozwiniętych zmian zwyrodnieniowych (SNAC) i braku zrostu kości łódeczkowatej stosuje się leczenie, którego celem jest zniesienie dolegliwości bólowych i uzyskanie funkcjonalnego ruchu w nadgarstku. W takich przypadkach zastosowanie mają zabiegi – m.in. styloidektomii (częściowe usunięcie wyrostka rylcowatego kości promieniowej), zabieg usunięcia kości łódeczkowatej z częściową artrodezą nadgarstka (zespolenie ze sobą pozostałych kości nadgarstka) lub zabieg usunięcie bliższego szeregu kości nadgarstka (łódeczkowatej, księżycowatej i trójgraniastej).
W przypadkach bardzo zaawansowanych patologii wykonuje się całkowite usztywnienie nadgarstka lub endoprotezę całkowitą nadgarstka.
Rehabilitacja i powrót do sprawności
Rozpoczęcie fizjoterapii jest możliwe po stwierdzeniu udokumentowanego, trwałego i stabilnego zrostu kostnego. Leczenie pooperacyjne w ramach rehabilitacji trwa od 6 do 12 tygodni. Czas ten jest zawsze wynikiem indywidualnych uwarunkowań każdego przypadku. Powrót do sprawności umożliwiającej pełne obciążenie nadgarstka po leczeniu operacyjnym stawu rzekomego kości łódeczkowatej zajmuje około 6 miesięcy.
Zagrożenia, komplikacje i powikłania
Nieleczenie stawu rzekomego kości łódeczkowatej lub wymienione błędy i zaniedbania w czasie leczenia, prowadzą do poważnych zmian zwyrodnieniowych, których objawami są przewlekły ból i znaczne ograniczenie zakresu ruchu nadgarstka – a co za tym idzie – upośledzenie całej kończyny górnej.
Takie zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się zazwyczaj przez lata. W przypadku rozwinięcia się pełnego stadium tych zmian, leczenie pierwotne jest już niemożliwe i wtedy musi być zastosowane leczenie paliatywne polegające na resekcji części kości nadgarstka lub ewentualnym, częściowym, trwałym usztywnianiu nadgarstka.
Staw rzekomy kości łódeczkowatej jest patologią, której początki mogą wydać się pozornie „niewinne”. Z czasem może się ona rozwinąć do bardzo poważnego stadium upośledzającego trwale funkcję całej kończyny górnej. Dlatego tak ważne jest właściwe postępowanie w przypadku świeżych złamań kości łódeczkowatej.
