Skręcenie kolana to jeden z powszechniejszych urazów kończyny dolnej. Chociaż najczęściej dotyczy osób aktywnych, uprawiających sport amatorsko lub zawodowo, nie omija pacjentów mniej aktywnych, prowadzących zrównoważony i bardziej siedzący tryb życia. Jest to uraz, który bywa często bagatelizowany – bardzo niesłusznie, ponieważ skręceniu kolana mogą i najczęściej towarzyszą naciągnięcia bądź uszkodzenia więzadeł, uszkodzenia łąkotek a nawet złamania w obrębie stawu. Odpowiednie podejście do diagnozowania i leczenia oraz uważność pacjentów, jest w przypadku skręceń kolana bardzo istotna.
Zapraszamy do lektury artykułu dotyczącego skręceń kolana, uwarunkowań tego urazu i podejścia do leczenia, który powstał na podstawie wywiadu z dr. n. med. Pawłem Ambroziakiem – specjalistą Form w dziedzinie ortopedii stawu kolanowego oraz medycyny sportowej. Zapraszamy do lektury.
Co to jest skręcenie kolana?
Skręcenie stawu kolanowego jest to stan, kiedy w wyniku działania sił zewnętrznych dochodzi do zmiany położenia struktur stawu względem siebie, a powierzchnie stawowe przesuwają się poza fizjologiczne granice. Mówimy tu o powierzchniach kości piszczelowej i udowej, które stykają się w stawie kolanowym co zapewnia jego prawidłową funkcję i ruchomość.
W czasie skręcenia kolana dochodzi do zmiany obszaru kontaktu tych powierzchni, jego zmniejszenia w wyniku przesunięć powierzchni stawowych obu kości względem siebie poza granice wytrzymałości więzadeł stabilizujących staw kolanowy, ale nie dochodzi do całkowitej utraty tego kontaktu. W efekcie mamy sytuację krótkotrwałego, nieprawidłowego ustawienia kości względem siebie.
Różnica między skręceniem, a zwichnięciem kolana
Oczywiście skręcenie kolana – podobnie jak wiele innych urazów – można stopniować. To znaczy, że przy niewielkich siłach zewnętrznych albo przy odpowiedniej, niezaburzonej wytrzymałości więzadeł, mogą one ulegać jedynie lekkim naciągnięciom i częściowym uszkodzeniom. Jeżeli siła działa dalej lub jest większa powierzchnie stawu przesuwają się względem siebie dalej i dochodzi do większego lub całkowitego uszkodzenia więzadeł. Jednak nawet wtedy nie dochodzi do całkowitej utraty kontaktu powierzchni stawu.
Przesunięcie powierzchni stawowych w skręconym kolanie do takiego stopnia, że kontakt między nimi zostaje całkowicie utracony, jest bardzo ostrą (skrajną) formą skręcenia, którą określa się mianem zwichnięcia.
Zwichnięcie kolana jest bardzo poważnym i ciężkim urazem, który wymaga natychmiastowej interwencji ortopedycznej. Uniemożliwia ono chodzenie i niejednokrotnie wymaga pilnego leczenia operacyjnego ponieważ urazowi temu może towarzyszyć np. uszkodzenie tętnicy podkolanowej.
Pacjenci bardzo często mylą skręcenie ze zwichnięciem lub używają tych terminów wymiennie. Tymczasem zwichnięcie kolana jest sytuacją ciężko urazową związaną z wysokoenergetycznym wypadkiem i wiąże się z całkowitą utratą kontaktu powierzchni stawowych ze sobą, niekiedy towarzyszą mu skomplikowane złamania kości udowej lub piszczelowej, uszkodzenia nerwów lub naczyń. Jest to najczęściej uraz bardzo niebezpieczny wymagający hospitalizacji po wypadku.
Jakie są przyczyny skręcenia kolana?
Najczęstszym mechanizmem urazu prowadzącego do skręcenia kolana jest działanie siły na kolano przekraczającej wydolność struktur stabilizujących staw w momencie nieodpowiedniego ustawienia kończyny. Źródłem tej siły może być nadmierna prędkość, gwałtowna kolizja z przeszkodą, napotkanie nadmiernego oporu w czasie wykonywania ruchu w stawie. Przykładami takich ruchów, które mogą doprowadzić do skręcenia kolana jako urazu sportowego są:
- gwałtowny zwrot ciała w czasie biegu,
- gwałtowny zwrot ciała w czasie gry w piłkę nożną, koszykówkę, tenisa,
- skok z lądowaniem na nierównej powierzchni prowadzący do krzywego ustawienia stawu,
- skok z lądowaniem na nogę w pełni wyprostowanej lub przeprostowanej w kolanie.
Do urazu może dojść także w sytuacjach niesportowych. Generalnie do skręcenia stawu kolanowego dochodzi w momencie, gdy oddziałuje na niego siła przekraczająca wytrzymałość więzadeł w danym ustawieniu kolana. Więzadła uszkadzają się, przestają „trzymać” i dochodzi do dalszego przesunięcia powierzchni kości względem siebie.
Najczęściej uszkadzanymi więzadłami w kolanie są więzadło krzyżowe przednie (ACL) i więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL).
Objawy skręconego kolana
Jak wygląda skręcone kolano? Objawy skręcenia kolana nie zawsze są całkowicie jednoznaczne i nie za każdym razem takie same. Skręcenie kolana może powodować ból o różnym charakterze i natężeniu, obrzęk okolicy stawu oraz prowadzić do poczucia niestabilność stawu (tzw. uciekanie kolana). Odpowiadając bardzo obrazowo na pytanie jak zazwyczaj wygląda skręcone kolano można powiedzieć, że jest opuchnięte i boli. Jednak charakter tych objawów bardzo zależy od rozległości uszkodzeń. Niejednokrotnie są one na tyle mało nasilone, że pacjenci nie mają poczucia doznania poważniejszego urazu i nie zdają sobie sprawy z konieczności leczenia.
Przy uszkodzeniach niewielkich, kiedy więzadła nie są rozlegle uszkodzone, najczęściej mamy do czynienie z bólem mniejszym lub umiarkowanym. Może pojawić się obrzęk w okolicy stawu albo niewielki krwiak w samym stawie. Jeżeli tkanki wewnątrz stawu są uszkodzone w większym stopniu – ból jest zazwyczaj odpowiednio silniejszy i może dojść do istotnego krwawienia do jamy stawu co zwiększa obrzęk całej okolicy.
Na pewno pojawia się mniej lub bardziej istotne ograniczenie zakresu ruchomości stawu kolanowego i jego funkcji. Może pojawić się bardzo istotne ograniczenie możliwości jego obciążenia, czego objawem jest ból pojawiający się przy próbie stawania na kończynie.
Należy pamiętać, że niejednokrotnie istotne uszkodzenia więzadłowe wcale nie muszą dawać spektakularnych objawów przy skręconym kolanie. Co więcej, objawy te mogą stosunkowo szybko (w ciągu kilku lub kilkunastu dni) poprawiać się lub nawet ustąpić całkowicie. Jest to sytuacja o tyle niekorzystna, że prowadzi do bagatelizacji urazu stwarzając pacjentom iluzję „samowyleczenia”.
Brak odpowiedniego leczenia lub nieprawidłowe leczenie po skręceniu stawu może prowadzić do utrwalenia niestabilności co w efekcie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych urazów prowadzących do dalszej degeneracji stawu.
Nawrotowe skręcenie kolana – niestabilność stawu kolanowego
Bardzo często po izolowanych skręceniach kolana i uszkodzeniach np. więzadła krzyżowego przedniego, stan kolana paradoksalnie bardzo szybko się poprawia. Nie musi być ono spektakularnie obrzęknięte i nie musi być bardzo bolesne. Szybko przestaje boleć i nie sprawia kłopotów. W takiej sytuacji a dodatkowo najczęściej bez uzyskania odpowiedniego rozpoznania pacjenci wracają do aktywności w poczuciu wyleczenia. W efekcie dość łatwo i szybko uszkadzają staw kolanowy ponownie, niejednokrotnie w większym zakresie. Tak uszkadzany staw i jego więzadła stają się coraz mniej odporne na przeciążenia i pojawia się niestabilność, która może przybrać formę stanu przewlekłego. Przewlekła niestabilność doprowadza do kolejnych, coraz poważniejszych uszkodzeń elementów stawu sprzyjając rozwojowi choroby zwyrodnieniowej kolana.
Dlatego skręcenia kolana nie powinno się bagatelizować i przy każdej kontuzji – nawet gdy daje ona stosunkowo nieznaczne lub umiarkowane objawy – należy skorzystać z konsultacji ortopedy i zweryfikować uraz. Szczególnie w przypadku kiedy oczekiwania pacjenta związane są ze zwiększoną aktywnością – pracą fizyczną lub uprawianiem sportu.
Jak wygląda diagnostyka skręcenia kolana?
Diagnostykę powinno się rozpocząć od rozmowy z pacjentem – starannego wywiadu, który pozwoli odtworzyć mechanikę urazu, czyli stwierdzić jak wyglądała sytuacja, w której do niego doszło. Następnie należy przeprowadzić badanie fizykalne – rękami (badanie palpacyjne).
Takie podejście pozwala ortopedzie ułożyć pewien kierunek myślenia i stworzyć obraz ewentualnych, możliwych uszkodzeń w stawie. Należy wziąć pod uwagę rodzaju bólu, stopień upośledzenia funkcji kolana, wielkość obrzęku, możliwość funkcjonowania z urazem, dodatkowe objawy takie jak blokowanie się kolana lub przeskakiwanie w stawie.
Dopiero po tym etapie diagnostycznym powinno się podejmować dalsze kroki związane z diagnostyką obrazową, której zadaniem jest potwierdzenie wstępnej diagnozy i ujawnienie rzeczywistego stanu kontuzjowanego stawu kolanowego.
Pierwszym krokiem przy diagnostyce skręcenia kolana zazwyczaj powinno być wykonanie zdjęć rentgenowskich, aby się upewnić co do możliwych złamań. Istnieją specyficzne rodzaje złamań w obrębie stawu kolanowego, na których można chodzić. I niejednokrotnie da się chodzić dość długo. Dlatego zawsze należy takie złamanie wykluczyć, żeby prawidłowo zaplanować dalsze kroki w procesie leczenia. Przeoczenie w tej kwestii może być bardzo kosztowne dla pacjenta pod względem potencjalnych szkód w stawie, komplikacji i czasu leczenia.
W zależności od wyników obrazowania RTG wybiera się kolejny krok – diagnostykę ultrasonograficzną, rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.
W przypadkach rozległych obrzęków i dużej bolesności obrazowanie USG może być mało skuteczne. Wynika to z faktu, że aby ocenić cały staw w trakcie badania USG konieczny jest pełny zakres ruchu. Jeśli ten zakres ruchu jest istotnie ograniczony z powodu bólu lub obrzęku, wykonywanie tego badania mało wnosi do diagnozowania. W takich przypadkach badaniem rekomendowanym będzie rezonans magnetyczny.
Oba badania pozwalają stwierdzić i ocenić stan tkanek miękkich – przede wszystkim więzadeł i łąkotek.
W przypadku stwierdzenia w RTG złamania, zazwyczaj dalszym etapem diagnostyki jest tomografia komputerowa, która umożliwia precyzyjną ocenę złamania i zaplanowanie dalszego leczenia.
Jak wygląda leczenie skręconego kolana?
To, jak długo boli i ile trwa leczenie skręconego kolana – a także w jaki sposób będzie ono przebiegało zależy od stopnia przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie w trakcie urazu oraz od stopnia i liczby uszkodzonych więzadeł lub towarzyszących uszkodzeń łąkotek. Czas leczenia skręconego kolana zależy także od siły urazu i od stanu kolana przed urazem. Zależności te są wprost proporcjonalne – im większa siła i przeciążenie – tym większy uraz i tym dłuższe leczenie. Urazy lekkie i średnie można zazwyczaj leczyć zachowawczo, urazy powstałe pod wpływem dużych sił lub urazy powstałe w wyniku przewlekłej niestabilności – mogą wymagać leczenia operacyjnego.
Bardzo istotnym kryterium podejmowania decyzji o wyborze leczenia jest stan ogólny pacjenta, jego możliwości związane z leczeniem oraz jego potrzeby związane z odzyskiwaniem określonego stopnia sprawności.
Leczenie zachowawcze skręcenia kolana
W zależności od ostatecznych wyników badań obrazowych RTG, USG, RM i TK oraz finalnej diagnozy można podejmować decyzje dotyczące określonego rodzaju leczenia skręconego kolana. Zazwyczaj, nawet w sytuacjach, w których kolano nie jest mocno uszkodzone, warto uszkodzone kolano odciążyć zalecając pacjentowi używanie kul i zmniejszenie aktywności fizycznej. W ten sposób ograniczona zostaje skłonność do obrzęku, zmniejszają się dolegliwości bólowe okolicy, której dotyczy uraz i pacjent szybciej może wrócić „do siebie”. Uszkodzone tkanki mają też dzięki temu lepsze warunki do regeneracji.
Jeżeli w badaniu palpacyjnym (rękami ortopedy) pojawiają się symptomy wskazujące na uszkodzenie więzadeł lub stwierdzamy taki stan na podstawie badań obrazowych, to pacjent zazwyczaj powinien zostać zabezpieczony ortezą (zależy to też m.in. od stopnia niestabilności stawu i poziomu dolegliwości bólowych). Jest to rodzaj usztywniającego stabilizatora, który zakłada się na nogę przy pomocy rzepów lub specyficznych klamer. Pacjent może samodzielnie taką ortezę zakładać i zdejmować. Daje ona poczucie zabezpieczenia przed nieprzewidzianym, niekontrolowanym ruchem, może też w określonym zakresie ograniczać lub całkowicie zablokować zakres ruchu, jeśli jest to potrzebne na danym etapie leczenia. Stwarza to lepsze warunki do gojenia po skręceniu kolana oraz daje pacjentowi wygodę i komfort a także poczucie bezpieczeństwa (stabilności kończyny).
Początkowy etap leczenia zachowawczego (obejmujący używanie kul, ortezy) trwa zazwyczaj kilka tygodni. Niejednokrotnie w tym okresie wykonuje się dalszą diagnostykę obrazową, której zadaniem jest pomoc w monitorowaniu postępów leczenia. Informacje uzyskane na tej podstawie pozwalają rozpocząć fizjoterapię, która wzmocni efekty regeneracji i przygotuje staw do powrotu do obciążania. Odpowiednia rehabilitacja kolana po skręceniu ma także znaczenie w profilaktyce ponownych urazów skrętnych. Jednak – co należy podkreślić – w przypadku istotnego stopnia niestabilności nie jest w stanie zastąpić leczenie operacyjnego.
Leczenie operacyjne skręcenia kolana
Oczywiście w sytuacji, w których stwierdzamy uszkodzenia istotne, można – a niekiedy bezwzględnie należy – podjąć od razu decyzję o operacyjnym leczeniu skręconego kolana. Mowa tu o przypadkach, gdy mamy do czynienia ze złamaniem w obrębie stawu kolanowego, w sytuacjach uszkodzenia więzadła lub uszkodzeń wielowięzadłowych, które niejednokrotnie mogą pozostawić niestabilność stawu jeśli leczone są zachowawczo lub w przypadkach określonych typów uszkodzeń łąkotek. W przypadku złamań będzie to leczenie operacyjne polegające na zespoleniach kości, a w przypadku uszkodzeń więzadeł leczenie polegające na zszyciu lub rekonstrukcjach tych więzadeł. Niestabilne uszkodzenia łąkotek mogą wymagać leczenia rekonstrukcyjnego, szycia lub częściowego usunięcia uszkodzonych fragmentów.
Decyzja dotycząca danego sposobu leczenia powinna być podjęta indywidualnie, po omówieniu z pacjentem całości problemu oraz wszystkich możliwości.
Pacjenci o wysokich wymaganiach, którzy potrzebują możliwie najszybszego powrotu do pełnej sprawności bądź pacjenci uprawiający sport, zazwyczaj wymagają leczenia operacyjnego, ale moment tego leczenia (bezpośrednio po urazie lub po wstępnym etapie przygotowania i leczenia zachowawczego) powinien być wybrany indywidualnie.
Zwykle w przypadku sportowców to postępowanie jest zdecydowanie bardziej agresywne i niejednokrotnie prowadzimy leczenie operacyjne nawet w sytuacjach, które można byłoby poprowadzić zachowawczo, np. u porównywalnego pacjenta, ale z mniejszymi wymaganiami odnośnie sprawności.
Takie podejście do chirurgii kolana zapewnia możliwość bardzo szybkiego włączenia rehabilitacji z fizjoterapią, szybkiej aktywizacji pacjenta i stwarza warunki do szybszego wyleczenia.
Rehabilitacja kolana po skręceniu i powrót do sprawności
Czas niezbędny do odzyskania sprawności jest w przypadku skręcenia kolana bardzo różny. Oczywiście we współczesnej ortopedii wszystkie starania zmierzają ku temu, aby go możliwie skracać, tak aby pacjent mógł wrócić do normalnego funkcjonowania jak najszybciej – co więcej, aby mógł także wrócić do aktywności bardzo intensywnych.
Zazwyczaj w sytuacjach małych uszkodzeń rehabilitacja kolana po skręceniu trwa kilka, czasem kilkanaście tygodni. Przy dużych urazach wewnątrz stawu w wyniku skręcenia kolana, niejednokrotnie może to być kilka miesięcy, pół roku lub nawet rok.
To bardzo zależy od oczekiwań i możliwości pacjenta. Jeżeli podejmie on decyzję o szybszym rozpoczęciu leczenia operacyjnego – także po to, żeby można było wprowadzić niezwłocznie intensywne zajęcia z fizjoterapeutą, to finalnie można zyskać „oszczędność” czasu. Jest to jednak wymagające podejście, które nie jest konieczne w każdym przypadku i przeważnie jest zarezerwowane dla wybranej grupy pacjentów.
Pacjenci bardziej „umiarkowani”, którzy sami z siebie lub z powodu innych życiowych ograniczeń nie są w stanie podjąć takiego trybu leczenia skręconego kolana, mogą zdecydować się na postępowanie łagodniejsze, dłuższe, niekoniecznie inwazyjne, ale także skuteczne w dłuższym czasie. W takich przypadkach stosuje się również adekwatną, indywidualnie zaplanowaną fizjoterapię, której nadrzędnym celem jest odzyskanie podstawowej sprawności życiowej.
