Złamanie rzepki kolana – przyczyny, diagnostyka, leczenie i powrót do sprawności

Złamanie rzepki kolana jest poważnym urazem, jednak paradoksalnie najmniejszym problemem w tym urazie jest samo złamanie kości. Dużo większym wyzwaniem w leczeniu jest odbudowanie/przywrócenie ciągłości chrząstki, która znajduje się po wewnętrznej stronie rzepki. W sytuacji, kiedy mamy kolano zgięte pod kątem około 30–40°, czyli praktycznie przy każdym wejście na schody, każdym podniesieniu się z krzesła, rzepka przynosi obciążenia na poziomie 7–8 krotnej masy naszego ciała. Przy takich siłach jakakolwiek nierówność na powierzchni chrząstki błyskawicznie prowadzi do poważnych zmian zwyrodnieniowych.

Zapraszamy do zapoznania się artykułem poświęconemu złamaniu rzepki, jego przyczynach i możliwościach leczenia, które oferuje współczesna ortopedia. Tekst powstał na podstawie obszernego wywiadu na temat chorób i urazów kola, który przeprowadziliśmy z dr. n. med. Pawłem Ambroziakiem, ortopedą i traumatologiem specjalizującym się w Form w chirurgii kolana.

Co to jest rzepka? Budowa anatomiczna, umiejscowienie i funkcja  

Rzepka kolanowa to największa trzeszczka w organizmie człowieka, usytuowana w przedniej części stawu kolanowego. Jest osadzona w ścięgnie mięśnia czworogłowego uda, co sprawia, że odgrywa istotną rolę w biomechanice stawu kolanowego i całej kończyny dolnej. 

Strukturalnie składa się głównie z tkanki kostnej, pokrytej chrząstką stawową od strony tylnej, która umożliwia płynne przesuwanie się rzepki po powierzchni kłykci kości udowej.

Funkcjonalnie rzepka pełni kluczową rolę w mechanice kolana. Jej głównym zadaniem jest zwiększanie momentu siły mięśnia czworogłowego uda, w celu poprawy jego efektywność  w momencie wyprostu kolana. Rzepka działa jak połączenie dźwigni i bloczka, umożliwiając bardziej wydajne przenoszenie siły na kość piszczelową, co ma szczególne znaczenie podczas chodzenia, biegania, skakania i wstawania z pozycji siedzącej.

Dodatkowo, rzepka działa jako osłona przedniej części stawu kolanowego, chroniąc go przed urazem bezpośrednim. Jej tylna powierzchnia pokryta grubą warstwą chrząstki stawowej pomaga w amortyzacji sił działających na kolano, a także umożliwia ruch rzepki po przedniej powierzchni kości udowej z możliwie jak najmniejszym tarciem. 

Rzepka kolana jest również istotna dla prawidłowej stabilizacji i biomechaniki stawu kolanowego, a jej uszkodzenia mogą prowadzić do poważnych zaburzeń pracy/ruchów całej kończyny dolnej oraz wywoływać problemy z jej stabilnością.  

Co to jest i na czym polega złamanie rzepki kolana?

Złamanie rzepki to uraz polegający na przerwaniu ciągłości tkanki kostnej rzepki. Może mieć różny charakter – od prostych pęknięć, które nie powodują przemieszczenia fragmentów kostnych, po złamania wieloodłamowe, w których kość rozpada się na kilka przemieszczonych fragmentów. W przypadkach ciężkich złamań, zwłaszcza tych z przemieszczeniem, dochodzi do zaburzenia integralności stawu kolanowego, co wymaga specjalistycznego leczenia chirurgicznego.

Złamania rzepki klasyfikuje się w zależności od linii złamania i liczby odłamów kostnych:

• Złamania poprzeczne – linia złamania biegnie poziomo przez rzepkę i zazwyczaj jest wynikiem bezpośredniego uderzenia. Tego typu złamanie często prowadzi do przerwania ciągłości aparatu wyprostnego kolana, co oznacza w praktyce, że pacjent nie jest w stanie samodzielnie podnieść nogi i wyprostować kolana.
• Złamania pionowe – linia złamania przebiega wzdłuż długości rzepki i często nie powoduje znacznego przemieszczenia fragmentów kostnych, dlatego w niektórych przypadkach możliwe jest leczenie zachowawcze tego typu złamań.
• Złamania wieloodłamowe – obejmują rozbicie rzepki na kilka fragmentów i zwykle są wynikiem wysokoenergetycznego urazu – np. wypadku komunikacyjnego lub upadku z dużej wysokości.
• Złamania brzeżne – dotyczą oderwania bocznych lub przyśrodkowych części rzepki i mogą współwystępować z uszkodzeniem struktur więzadłowych stabilizujących rzepkę.

Złamania te mogą być dodatkowo klasyfikowane jako otwarte lub zamknięte. W przypadku złamań otwartych dochodzi do przerwania skóry i kontaktu złamanej kości z otoczeniem, co znacząco zwiększa ryzyko infekcji i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Każdy typ złamania rzepki wpływa na funkcję stawu kolanowego – może prowadzić do zaburzenia mechanizmu wyprostu kolana, bólu oraz długoterminowych problemów związanych z funkcjonalnością stawu.  

Przyczyny złamania rzepki  

Złamanie rzepki najczęściej wynika z bezpośredniego urazu, takiego jak uderzenie w przednią powierzchnię kolana, upadek na kolano z własnej lub z większej wysokości. Może również wystąpić w wyniku urazu pośredniego, np. nagłego i silnego skurczu mięśnia czworogłowego uda przy zgiętym kolanie. Dodatkowymi czynnikami ryzyka są otyłość, wcześniejsze urazy kolana oraz choroby przewlekłe, takie jak osteoporoza, które osłabiają strukturę kości i zwiększają podatność na złamania. Nieodpowiednia aktywność fizyczna lub brak kontroli nad ruchem podczas upadku mogą również przyczyniać się do tego typu urazów.

Oto kilka dodatkowych, charakterystycznych czynników ryzyka oraz mechanizmów, które mogą prowadzić do złamania rzepki:

• Wypadki komunikacyjne – uderzenie kolanem o deskę rozdzielczą w wyniku gwałtownego hamowania może prowadzić do złamania rzepki, szczególnie w przypadku braku zapiętych pasów bezpieczeństwa;
• Intensywna aktywność sportowa – osoby uprawiające sporty kontaktowe, takie jak piłka nożna, hokej czy koszykówka, są bardziej narażone na złamania rzepki z powodu bezpośrednich uderzeń, upadków oraz nagłych przeciążeń stawu kolanowego;
• Upadki u osób starszych – osoby w podeszłym wieku, szczególnie cierpiące na osteoporozę, są narażone na zwiększone ryzyko złamania rzepki – nawet przy stosunkowo niegroźnym upadku;
• Zaburzenia neurologiczne – choroby wpływające na kontrolę mięśni, takie jak choroba Parkinsona, przebyty udar mózgu, niedowład kończyny mogą zwiększać ryzyko upadków, a tym samym prowadzić do złamań rzepki;
• Wypadki w pracy – osoby pracujące fizycznie w zawodach wymagających częstego klęczenia lub wykonywania gwałtownych ruchów kolanem (np. budowlańcy, monterzy) mogą być bardziej narażone na urazy rzepki;
• Czynniki genetyczne – w niektórych przypadkach anatomiczne predyspozycje, takie jak dysplazja rzepki czy nieprawidłowe ustawienie stawu kolanowego, mogą zwiększać ryzyko złamań nawet przy mniejszych urazach.

Jakie są najczęstsze objawy złamania rzepki?

Złamanie rzepki to uraz, który zwykle objawia się silnym bólem i znacznym upośledzeniem funkcji kolana oraz całej kończyny dolnej. Jest trudne do przeoczenia, ponieważ prowadzi do znacznego upośledzenia funkcji aparatu wyprostnego kolana i często uniemożliwia chodzenie. Jednak nie jest to regułą – w niektórych przypadkach, zwłaszcza przy złamaniach nieprzemieszczonych, pacjent może być w stanie poruszać się na własnych nogach mimo urazu.

Najczęstsze objawy złamania rzepki obejmują:

• Silny, nagły ból w przedniej części kolana, który nasila się przy próbie ruchu lub nacisku na staw;
• Obrzęk i zasinienie (krwiak) – pojawiające się w wyniku uszkodzenia kości i naczyń krwionośnych z krwawieniem do stawu;
• Trudności w wyprostowaniu nogi – pacjent może nie być w stanie unieść wyprostowanej kończyny;
• Zaburzenia mechaniki kolana – niestabilność, trudność w przenoszeniu ciężaru ciała na uszkodzoną nogę oraz uczucie przeskakiwania fragmentów kostnych podczas próby ruchu;
• Tkliwość przy dotyku – intensywny ból przy ucisku rzepki lub próbie jej przemieszczania;
• Widoczne deformacje lub przemieszczenie fragmentów kostnych – w przypadku złamań przemieszczonych rzepka może być zdeformowana lub rozdzielona na części.

W przypadkach złamań otwartych dodatkowo może wystąpić przerwanie ciągłości skóry, co wiąże się z ryzykiem infekcji i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej – objaw ten jest oczywisty i bardzo charakterystyczny.

Objawy mogą się różnić i mieć inne nasilenie w zależności od stopnia przemieszczenia odłamów i rodzaju złamania. W związku z tym kluczowa jest szybka diagnostyka obrazowa, aby określić najlepszą metodę leczenia i uniknąć długoterminowych powikłań, takich jak   rozwój choroby zwyrodnieniowej kolana.

Jak wygląda i przebiega prawidłowa diagnostyka złamania rzepki?

Diagnostyka złamania rzepki jest bezwzględnie najistotniejszym etapem prawidłowego zaplanowaniu leczenia i podstawowym czynnikiem zapobiegania długoterminowym powikłaniom. Proces diagnostyczny obejmuje kilka podstawowych kroków:

Wywiad lekarski i fizykalne badanie złamania rzepki

• Lekarz ocenia mechanizm urazu, okoliczności jego powstania oraz objawy zgłaszane przez pacjenta.
• Podczas badania fizykalnego sprawdzana jest bolesność palpacyjna rzepki, obecność wysięku w stawie oraz zdolność pacjenta do wykonania aktywnego wyprostu kolana.
• Charakterystycznym testem jest czynny wyprost kolana, który pomaga określić, czy doszło do zaburzenia funkcji mięśnia czworogłowego uda.

Badania obrazowe w diagnostyce złamań rzepki

• Zdjęcie rentgenowskie (RTG) – jest podstawowym badaniem diagnostycznym, pozwalającym na uwidocznienie linii złamania oraz stopnia przemieszczenia fragmentów kostnych. Wykonywane są projekcje przednio-tylne, boczne i osiowe, aby uzyskać pełny obraz uszkodzenia.
• Tomografia komputerowa (TK) – stosowana w przypadkach złamań wieloodłamowych lub wątpliwych wyników RTG. Tomografia komputerowa pozwala dokładnie ocenić położenie odłamów kostnych i jest szczególnie przydatna w planowaniu zabiegu operacyjnego.
• Rezonans magnetyczny (MRI) – wykorzystywany w diagnostyce uszkodzeń współistniejących, np. urazów chrząstki stawowej, więzadeł lub tkanek miękkich. Rezonans magnetyczny jest zalecany szczególnie w przypadku leczenia zachowawczego, aby upewnić się, że chrząstka nie uległa poważnym uszkodzeniom.
• Ultrasonografia (USG) – USG ortopedyczne może być używane jako uzupełnienie diagnostyki w celu oceny uszkodzeń więzadłowych i wysięku w stawie.

Diagnostyka różnicowa

• Złamanie rzepki może być mylone z innymi urazami kolana, takimi jak stłuczenie rzepki, zwichnięcie rzepki, pęknięcie chrząstki stawowej czy uszkodzenie więzadła rzepki. Dlatego kluczowe jest przeprowadzenie kompleksowej diagnostyki w celu wykluczenia innych patologii.

Szybkie i dokładne postawienie trafnej diagnozy jest kluczowe dla skutecznego leczenia. W przypadku podejrzenia poważniejszego urazu, jak złamanie przemieszczone, konieczne może być natychmiastowe skierowanie pacjenta na oddział ortopedyczny w celu przygotowania do niezwłocznego leczenia operacyjnego.

Ogólne podejście do leczenia złamania rzepki i jego cele 

Leczenie złamania rzepki ma na celu przywrócenie pełnej funkcji kolana poprzez uzyskanie jak najgładszej powierzchni stawowej, zapewnienie stabilności strukturalnej rzepki oraz odbudowanie prawidłowego przenoszenia siły z mięśnia czworogłowego uda na kość piszczelową. Istotne jest także minimalizowanie ryzyka powstania zmian zwyrodnieniowych oraz ograniczenie bólu i dysfunkcji stawu.

W przypadku złamań przemieszczonych celem jest zespolenie kości ze szczególnie dokładną rekonstrukcją powierzchni stawowej rzepki. Jeśli nie zostanie ona prawidłowo odbudowana, może powstać tzw. „schodek” na powierzchni stawowej, co prowadzi do szybszego zużycia chrząstki zarówno rzepki, jak i powierzchni stawowej kości udowej. Stan taki stwarza bezpośrednie zagrożenie/ryzyko choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

Dodatkowym aspektem leczenia jest odbudowanie mechanizmu wyprostu kolana. Rzepka, jako trzeszczka, pełni kluczową rolę w przenoszeniu siły z mięśnia czworogłowego uda na piszczel. W przypadku złamania poprzecznego, w którym dochodzi do całkowitego przerwania tego łańcucha, pacjent nie jest w stanie samodzielnie unieść wyprostowanej nogi. W takich sytuacjach leczenie operacyjne jest konieczne.

Decyzja o sposobie leczenia zależy od kilku czynników, w tym – rodzaju i lokalizacji złamania, stopnia przemieszczenia odłamów, uszkodzenia chrząstki oraz ogólnego stanu pacjenta. Wyróżnia się dwa podstawowe podejścia terapeutyczne: leczenie zachowawcze i operacyjne.

Leczenie zachowawcze złamania rzepki

Leczenie zachowawcze złamania rzepki stosuje się w przypadku złamań bez przemieszczenia lub z minimalnym przemieszczeniem odłamów kostnych, w których zachowana jest integralność powierzchni stawowej. Podstawą terapii jest unieruchomienie kolana, aby umożliwić prawidłowy zrost kostny i zminimalizować ryzyko dalszego uszkodzenia struktur stawu.

Metody unieruchomienia i czas trwania leczenia

• Orteza stawu kolanowego lub opatrunek gipsowy w pozycji wyprostowanej na okres od 4 do 6 tygodni. Wybór metody zależy od oceny lekarza oraz charakteru złamania.
• W pierwszych tygodniach zaleca się całkowite unikanie obciążania kończyny, stopniowo przechodząc do częściowego obciążenia po ocenie postępu leczenia.
• Regularne kontrolne badania radiologiczne (RTG) pozwalają monitorować proces zrostu kostnego i ewentualne zmiany w ustawieniu odłamów.
• Postępowanie po zdjęciu unieruchomienia – po okresie unieruchomienia konieczne jest stopniowe przywracanie pełnej funkcjonalności kolana. Wdrażana jest fizjoterapia.   

W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów lub pojawiają się oznaki nieprawidłowego zrostu, konieczna jest ponowna ocena diagnostyczna i ewentualne wdrożenie leczenia operacyjnego.

Operacja złamania rzepki

Leczenie operacyjne stosuje się w przypadkach wspomnianej nieskuteczności leczenia zachowawczego, złamań rzepki z przemieszczeniem odłamów kostnych, niestabilnych złamań wieloodłamowych oraz złamań, które powodują istotne zaburzenie funkcji wyprostu kolana. Głównym celem interwencji chirurgicznej, czyli operacji złamania rzepki jest przywrócenie integralności powierzchni stawowej, zapewnienie stabilizacji rzepki oraz umożliwienie jak najszybszego powrotu do funkcjonalności kończyny dolnej.

Techniki operacji złamań rzepki

Rodzaj zastosowanej techniki operacyjnej zależy od charakteru złamania i stopnia przemieszczenia odłamów. Do najczęściej stosowanych metod należą:

• Zespolenie tzw. popręgiem Webera, czyli drutami Kirschnera i dodatkową pętlą drutu – jedna z najczęściej stosowanych technik, w której dwa druty stabilizują odłamy rzepki, a pętla drutu napinającego działa jak zamknięty pierścień stabilizujący kość.
• Śruby kaniulowane – stosowane w przypadku złamań bez znaczącego rozdrobnienia, zapewniające mocne i precyzyjne zespolenie fragmentów kostnych.
• Płytki anatomiczne – używane w złamaniach wieloodłamowych i skomplikowanych, wymagających solidnej stabilizacji mechanicznej.
• Artroskopowa asysta operacyjna – coraz częściej wykorzystywana metoda, umożliwiająca precyzyjne ocenienie powierzchni stawowej i ewentualnych współistniejących uszkodzeń chrząstki.

Przebieg operacji złamania rzepki

Zabieg operacyjny przeprowadza się zazwyczaj w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. Po odsłonięciu rzepki chirurg dokonuje repozycji odłamów kostnych i stabilizuje je za pomocą odpowiednio dobranych implantów. Po zakończeniu zespolenia oceniana jest powierzchnia stawowa, aby upewnić się, że nie ma istotnych nierówności, które mogłyby przyspieszać procesy zwyrodnieniowe. Po operacji złamania rzepki kluczowe jest szybkie rozpoczęcie rehabilitacji, aby zapobiec zesztywnieniu stawu i zanikowi mięśni.  

Możliwe powikłania i komplikacje po złamaniu rzepki kolanowej

Powikłania po złamaniu rzepki mogą być zarówno wczesne, jak i późne, wpływając na długoterminową funkcjonalność kolana. Niewłaściwe leczenie, opóźniona diagnoza lub niepełna rekonstrukcja powierzchni stawowej mogą prowadzić do przewlekłych dolegliwości bólowych oraz ograniczeń ruchomości.

Najczęstsze powikłania po złamaniu rzepki:

• Sztywność kolana i ograniczenie zakresu ruchu – długotrwałe unieruchomienie lub niewłaściwie przeprowadzona rehabilitacja mogą doprowadzić do ograniczenia ruchomości stawu, a w skrajnych przypadkach do zesztywnienia kolana.
• Zmiany zwyrodnieniowe stawu rzepkowo-udowego – złamanie rzepki, zwłaszcza jeśli pozostawia nierówności na powierzchni stawowej, może prowadzić do przyspieszonej degeneracji chrząstki. Każda nieregularność powierzchni stawowej powoduje zwiększone tarcie, co przyczynia się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej.
• Przewlekły zespół bólowy – powikłanie to objawia się przewlekłym bólem w przedniej części kolana, szczególnie podczas wchodzenia po schodach, długotrwałego siedzenia ze zgiętym kolanem czy wykonywania przysiadów. Wynika to często z zaburzonej biomechaniki rzepki po jej złamaniu.
• Niepełny zrost kostny lub brak zrostu (staw rzekomy) – w niektórych przypadkach kość może nie zrosnąć się prawidłowo, co prowadzi do utrzymującego się bólu i osłabienia mechanizmu wyprostu kolana. W takiej sytuacji może być konieczna reoperacja.
• Przemieszczenie odłamów i niestabilność rzepki – jeśli stabilizacja złamania nie była wystarczająco skuteczna, może dojść do przemieszczenia fragmentów rzepki, co zaburza funkcję kolana i wymaga ponownej interwencji chirurgicznej.
• Zrosty wewnątrzstawowe – w wyniku operacji lub długotrwałego stanu zapalnego mogą powstawać blizny i zrosty w obrębie stawu, co ogranicza jego ruchomość i powoduje ból przy poruszaniu nogą.
• Infekcje pooperacyjne – w przypadku złamań otwartych lub operacji z użyciem implantów istnieje ryzyko zakażenia, które może wymagać długotrwałej antybiotykoterapii, a czasem nawet usunięcia implantu.
• Osłabienie mięśni kończyny dolnej – brak odpowiedniej rehabilitacji po złamaniu może prowadzić do atrofii mięśni uda, co negatywnie wpływa na stabilność kolana i zwiększa ryzyko dalszych urazów.

W celu zminimalizowania ryzyka powikłań złamania rzepki, kluczowe jest powierzenie leczenia specjaliście doświadczonemu w leczeniu tego typu urazów. Prawidłowe zespolenie rzepki, szybkie wdrożenie rehabilitacji oraz monitorowanie postępu leczenia poprzez badania kontrolne powinny doprowadzić do pomyślnych efektów. W przypadkach wysokiego ryzyka zmian zwyrodnieniowych zaleca się długoterminową opiekę ortopedyczną oraz regularne ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące kolano.

Fizjoterapia po złamaniu rzepki i powrót do sprawności

Rehabilitacja po złamaniu rzepki odgrywa kluczową rolę w odzyskaniu pełnej funkcjonalności kolana i zapobieganiu powikłaniom. Proces rehabilitacji i fizjoterapii po złamaniu rzepki obejmuje różne etapy i dostosowany jest do metody leczenia – zachowawczego lub operacyjnego.

Fizjoterapia po złamaniu rzepki i leczeniu zachowawczym

W przypadku leczenia nieoperacyjnego, gdy złamanie nie wymagało zespolenia chirurgicznego, fizjoterapia rozpoczyna się po zakończeniu okresu unieruchomienia (zwykle po 4–6 tygodniach). Jej główne cele to:

• Przywrócenie zakresu ruchu – stopniowe ćwiczenia rozciągające i mobilizacyjne zapobiegające przykurczom i zesztywnieniu kolana;
• Wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda – zapobieganie jego osłabieniu i zanikowi poprzez ćwiczenia izometryczne oraz stopniowe wprowadzanie ćwiczeń dynamicznych;
• Ćwiczenia propriocepcyjne – poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej, stabilizacji stawu oraz zapobieganie kolejnym urazom.

Fizjoterapia po złamaniu rzepki i leczeniu operacyjnym

Po operacyjnym zespoleniu rzepki rehabilitacja rozpoczyna się jak najszybciej, aby uniknąć zesztywnienia kolana i atrofii mięśni. Obejmuje ona standardowe postępowanie.  

• Wczesną mobilizację – w zależności od stabilności zespolenia, pacjent rozpoczyna ruchy czynne i bierne już w pierwszych dniach po operacji. W tym etapie leczenia bardzo pomocne są ćwiczenia przy użyciu szyny do biernego ruchu kolana (CPM).
• Stopniowe zwiększanie obciążenia – początkowo pacjent porusza się z asekuracją, unikając pełnego obciążenia kończyny przez 4–6 tygodni.
• Terapia manualna z fizjoterapeutą i ćwiczenia wzmacniające – skoncentrowane na odbudowie siły mięśnia czworogłowego oraz poprawie zakresu ruchu w stawie.
• Ćwiczenia funkcjonalne – obejmujące stopniowy powrót do codziennych aktywności, takich jak chód, wchodzenie po schodach czy lekki trening sportowy.

Czas powrotu do sprawności po złamaniu rzepki

W większości przypadków pacjenci odzyskują pełną sprawność po 3–6 miesiącach od złamania rzepki w kolanie, jednak ostateczny czas rekonwalescencji zależy od:

• stopnia skomplikowania złamania,
• skuteczności zespolenia,
• przestrzegania zaleceń rehabilitacyjnych i stopnia zaangażowania pacjenta w proces leczenia.

Profilaktyka nawrotów urazów związanych z rzepką w kolanie

Nieodzownym elementem procesu rehabilitacji po złamaniu rzepki jest profilaktyka, jej celem jest zapobieganie kolejnym kontuzjom i wspieranie zdrowia kolan. Szczególnie zalecane jest:  

• utrzymywanie prawidłowej masy ciała, aby nie przeciążać stawu kolanowego;
• regularne wzmacnianie mięśni kończyn dolnych, szczególnie mięśnia czworogłowego uda oraz mięśni stabilizujących kolano;
• ćwiczenia poprawiające propriocepcję, które zwiększają kontrolę nad ruchem i zmniejszają ryzyko upadków;
• dbanie o zdrowie kości poprzez odpowiednią dietę bogatą w wapń i witaminę D.

Odpowiednio prowadzona rehabilitacja i profilaktyka pozwalają nie tylko wrócić do pełnej sprawności, ale także chronić kolano przed kolejnymi urazami oraz przeciążeniami, co ma kluczowe znaczenie zwłaszcza dla osób aktywnych fizycznie.