Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego LCL, nazywanego inaczej więzadłem pobocznym bocznym, jest jednym z rzadszych uszkodzeń więzadeł w kolanie. Jednak ze względu na specyficzną budowę tego więzadła polegającą na niewielkim przekroju i ograniczonych powierzchniach przyczepienia do kości, urazy LCL są trudne w gojeniu. Nie są one także łatwe w diagnozowaniu ponieważ w przeważającej mierze łączą się z urazami innych tkanek oraz struktur – szczególnie okolicy bocznej kolana.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem poświęconym leczeniu uszkodzeń więzadła pobocznego strzałkowego (pobocznego bocznego) LCL, który powstał na podstawie wywiadu z dr. n. med. Pawłem Ambroziakiem – specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz medycyny sportowej, zajmującym się chirurgią kolana. Tekst jest częścią serii artykułów poświęconych wszystkim więzadłom kolana i ich rekonstrukcjom. Zapraszamy do lektury.
Co to jest więzadło poboczne strzałkowe (poboczne boczne) LCL?
Więzadło poboczne strzałkowe LCL to jedno z czterech głównych więzadeł stawu kolanowego. Podobnie jak pozostałe struktury tego typu jest zbudowane z tkanki łącznej i odpowiada za stabilizację kolana łącząc kość udową z kością strzałkową. Jego głównym zadaniem jest ograniczanie możliwości szpotawienia kolana, czyli ruchu podudzia w kierunku wewnętrznym względem uda.
Budowa i umiejscowienie więzadła pobocznego strzałkowego w kolanie
Więzadło poboczne strzałkowe LCL ma bardzo mały przekrój – nie przekracza on kilku milimetrów (ok. 5 mm). W związku z tym powierzchnia jego przyczepu do kości jest niewielka. Ta szczególna cech budowy więzadła pobocznego strzałkowego ma wpływ na charakter jego uszkodzeń, gojenie się, a także warunkuje określone podejście do leczenia.
Jeśli chodzi o jego miejsce w budowie kolana – więzadło to znajduje się na bocznej, zewnętrznej powierzchni kolana i łączy kość udową z kością strzałkową. Dokładnie – przyczepione jest do nadkłykcia bocznego kości udowej i biegnie ku dołowi, gdzie ma swój drugi przyczep – do powierzchni bocznej głowy kości strzałkowej. Samo więzadło poboczne strzałkowe, w przeciwieństwie do więzadła pobocznego przyśrodkowego, nie jest zrośnięte z torebką stawową – jest strukturą pozastawową.
Na czym polega uszkodzenie więzadła pobocznego LCL?
Urazy tego więzadła są relatywnie rzadkie w porównaniu do uszkodzeń innych więzadeł znajdujących się w okolicy kolana. Zazwyczaj, jeżeli dochodzi do urazu, ma on charakter całkowity i rzadko bywa urazem izolowanym. Najczęściej uszkodzeniu ulegają jednocześnie inne tkanki, szczególnie w okolicy bocznej stawu kolanowego.
O stopniu urazu decyduje wielkość siły powodującej ten uraz i czas jej oddziaływania na staw. Rozróżnia się zasadniczo trzy stopnie uszkodzenia więzadła pobocznego LCL:
- I stopień to nieznaczne upośledzenie funkcji stawu w wyniku niewielkich uszkodzeń, w których dochodzi do przerwania ciągłości nie więcej niż 1/3 włókien więzadła, tego typu zakres uszkodzenia doprowadza do rozwarcia szpary bocznej stawu na nie więcej niż 5 mm;
- II stopień to umiarkowana niestabilność stawu w wyniku przerwania ciągłości od 1/3 do 2/3 włókien więzadła, zakres niestabilności bocznej stawu to poszerzenie bocznej szpary stawu w zakresie od 5 do 9 mm;
- III stopień to znaczna niestabilność stawu w wyniku całkowitej utraty ciągłości włókien więzadła i rozwarcie bocznej szpary stawu powyżej 9 mm.
Uszkodzeniu całkowitemu więzadła pobocznego strzałkowego często towarzyszą uszkodzenia innych tkanek – szczególnie okolicy tylno bocznej kolana.
Przyczyny uszkodzenia więzadła pobocznego LCL
Do izolowanego uszkodzenia więzadła pobocznego bocznego dochodzi w wyniku pośredniego bądź bezpośredniego oddziaływania znacznej siły – np. uderzenia, na przyśrodkową stronę stawu kolanowego w kierunku bocznym (szpotawienia kolana). W przypadku bardziej złożonego mechanizmu urazu – szpotawienia razem z różnego rodzaju rotacjami podudzia względem kolana, dochodzi najczęściej do większych uszkodzeń – tzw. kompleksu tylno-bocznego, czyli przede wszystkim urazu więzadła pobocznego bocznego, ścięgna mięśnia podkolanowego i więzadła podkolanowo-strzałkowego. Uszkodzeniom kompleksu tylno bocznego towarzyszą często uszkodzenia łąkotek, więzadła krzyżowego tylnego lub przedniego oraz mięśni – głównie przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego uda.
Jakie są objawy uszkodzenia więzadła pobocznego LCL?
Zazwyczaj po izolowanym urazie więzadła pobocznego strzałkowego I – a nawet II stopnia, dolegliwości nie są duże. Do objawów uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego zaliczymy niewielki obrzęk, może także wystąpić niewielkie uczucie niestabilności bocznej, czyli uciekania kolana na zewnątrz. Zwykle jednak kolano jest w dość dobrej kondycji i niejednokrotnie z tego powodu uraz rozpoznaje się z dużym opóźnieniem – objawy nie wzbudzają szczególnego niepokoju pacjentów i nie zmuszają do poszukiwania pilnej pomocy ortopedy.
W przypadku urazu całkowitego III stopnia i/lub urazów towarzyszących, objawy są bardziej dotkliwe. Występują przede wszystkim znaczne dolegliwości bólowe umiejscowione w okolicy bocznej kolana, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu (szczególnie w przypadku współistnienia uszkodzenia innych tkanek).
Ból pojawia się w momencie urazu i jest tym większy, im rozleglejszy zakres uszkodzeń. Szczególnie silny jest przy wystąpieniu uszkodzeń kompleksu tylno-bocznego kolana. Szybko pojawia się obrzęk, który również się nasila wraz z upływem czasu. Podczas wykonywania ruchów i czynności z zaangażowaniem kolana dochodzi do niestabilności bocznej, czyli nadmiernego szpotawienia.
Jak wygląda diagnostyka uszkodzenia więzadła pobocznego strzałkowego LCL?
Diagnostykę rozpoczyna się od wywiadu w celu rozpoznania okoliczności i ustalenia mechanizmu urazu. Następnie powinno się przeprowadzić badanie przedmiotowe. W stwierdzeniu uszkodzenia więzadła LCL pomocne są określone metody.
Podstawowym objawem sugerującym uszkodzenie więzadła pobocznego bocznego jest ból okolicy bocznej stawu, brak napięcia więzadła w trakcie badania palcami, które zwykle jest bardzo łatwo wyczuwalne jako mocno napięta struktura w bocznej części stawu, gdy kolano jest ułożone w zgięciu i szpotawości (tzw. pozycja „czwórki”).
W badaniu palpacyjnym stwierdza się niestabilność boczną różnego stopnia, może ona być jednak trudna do oceny szczególnie bezpośrednio po urazie, gdy kolano jest mocno bolesne.
W przypadku większego zakresu uszkodzeń, obejmującego struktury kompleksu tylno bocznego i/lub więzadła krzyżowego tylnego, w badaniu stwierdza się niestabilność tylno-boczną i rotacyjną.
Test zegara pozwala porównać zakres zewnętrznej rotacji kości piszczelowych w zdrowej i urażonej kończynie, dając możliwość oceny wielkość kąta, który zawarty jest między udem a stopą. Test ten jest dodatni zazwyczaj w przypadku złożonych uszkodzeń kompleksu tylno bocznego.
Odwrócony test pivot-shift, polegający na prostowaniu kolana z jednoczesnym koślawieniem i rotacją zewnętrzną podudzia, pozwala podejrzewać uszkodzenia struktur kompleksu tylno-bocznego. Test ten polega na wywołaniu charakterystycznego przeskoczenia w trakcie ruchu kolana, co świadczy o podwichaniu się i ponownym nastawieniu się niestabilnego stawu.
W badaniu USG, które często jest wykonywane rutynowo, więzadło poboczne strzałkowe LCL jest bardzo dobrze widoczne i łatwe do oceny. Jednak może to być badanie niewystarczające do pełnej diagnozy zakresu uszkodzeń tylno-bocznej części kolana. W przypadku podejrzenia występowania innych patologii i urazów towarzyszących uszkodzeniu więzadła pobocznego LCL konieczne jest wykonanie badania rezonansem magnetycznym.
Badanie to jest niezbędne w przypadkach rozleglejszych uszkodzeń towarzyszących. Należy pamiętać, że izolowane uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego LCL występuje bardzo rzadko i samo w sobie nie daje dużych dolegliwości oraz poważniejszych objawów. Z tych powodów może być przeoczone.
Co to jest i na czym polega rekonstrukcja więzadła pobocznego strzałkowego LCL?
Jest to operacyjna naprawa uszkodzonego więzadła. Zwykle jest rekomendowanym sposobem leczenia w sytuacji całkowitego uszkodzenia tego więzadła (III stopnia), ale rekonstrukcje stosuje się także w przypadkach uszkodzeń niższych stopni w sytuacji jednoczesnego występowania uszkodzeń innych więzadeł tej okolicy. Wspomniany już słaby potencjał LCL do samoistnego gojenia się, sprawia że metody szycia zazwyczaj są niewystarczające i wymagana jest pełna rekonstrukcja z użyciem przeszczepu. Nawet w przypadkach, w których doszło do wygojenia uszkodzonego więzadła „własnymi siłami” organizmu, niejednokrotnie kolano pozostaje niestabilne i ma zbyt duży zakres luzu na swojej bocznej powierzchni.
Tak niestabilne kolano jest w większym stopniu zagrożone ponownym skręceniem, w wyniku którego może dojść do dalszych uszkodzeń wewnątrz stawu.
Operacja rekonstrukcji więzadła pobocznego strzałkowego (bocznego) zależy od stopnia i lokalizacji uszkodzeń. Jeżeli więzadło jako struktura sama w sobie jest w dobrym stanie, ale zostało jedynie oderwane od przyczepu, można starać się je przyszyć w miejscu anatomicznego przyczepu. Zazwyczaj jednak wymagane jest jednoczesne wykonanie przyszycia i dodatkowej rekonstrukcji wzmacniającej. Powodem jest wspomniana we wstępie specyfika budowy więzadła LCL polegająca na niewielkim przekroju i małej powierzni przyczepu.
Dodatkowym argumentem przemawiającym za operacyjnym leczeniem więzadła pobocznego strzałkowego (a więc wzmocnieniem więzadła w czasie operacji przyszycia) są jego słabe parametry mechaniczne i trudności w gojeniu się. W celu wzmocnienia uszkodzonego więzadła LCL dr Ambroziak stosuje tkanki własne pacjenta, które są pobierane najczęściej z okolicy operowanego kolana – zazwyczaj jest to ścięgno mięśnia smukłego w przypadku izolowanej rekonstrukcji więzadła.
Możliwe jest także wykonanie procedury tzw. Internal Bracing, czyli zszycia więzadła z dodatkowym wzmocnieniem niewchłanialną taśmą syntetyczną. W sytuacji większych uszkodzeń – np. uszkodzeń kompleksu tylno-bocznego – zazwyczaj wykorzystywane jest ścięgno mięśnia półścięgnistego lub jednocześnie ścięgna mięśnia smukłego i półścięgnistego.
W przypadku niemożności pobrania takich tkanek od pacjenta, można zastosować przeszczep ścięgna ze zwłok lub więzadła sztuczne.
Powrót do sprawności po uszkodzeniu więzadła LCL i jego rekonstrukcjach
Czas powrotu do sprawności i rehabilitacji więzadła pobocznego strzałkowego zależy od stopnia uszkodzenia, ewentualnych uszkodzeń towarzyszących, stanu ogólnego pacjenta i samego więzadła oraz charakteru podjętego leczenia.
Po zabiegu rekonstrukcyjnym rehabilitacja i fizjoterapia w jej ramach uzależnione są od rozległości ingerencji chirurgicznej. Najczęściej konieczne jest zastosowanie zabezpieczenia kończyny przez 6 tygodni/24h na dobę w ruchomej ortezie. Dalsze zabezpieczenie ortezą używane jest zazwyczaj do 3 miesiąca w trakcie aktywności życiowych i pracy.
W przypadku, gdy jest to uszkodzenie I lub II stopnia, pozytywne efekty daje zachowawcze leczenie więzadła pobocznego strzałkowego, które polega na początkowym unieruchomieniu kończyny zazwyczaj przez okres 2-3 tygodni, a następnie wdrożeniu ćwiczeń prowadzących do odzyskania ograniczonego zakresu ruchu i wzmacnienia mięśnia czworogłowego uda oraz wspomagających stabilność stawu kolanowego. Podobnie jak w czasie leczenia pooperacyjnego orteza zazwyczaj jest stosowana przez okres pierwszych 6. tygodni, 24h na dobę, następnie przez kolejne 6 tygodni w czasie chodzenia i czynnościami związanych z pracą.
Przygotowanie pacjenta do swobodnego funkcjonowania życiowo-biurowego zajmuje od 4 do 6 tygodni. Powrót do sprawności sportowej lub wymagającej pracy fizycznej po uszkodzeniu i rekonstrukcji LCL zajmuje więcej czasu – należy się liczyć z okresem wielu miesięcy.
