Więzadło poboczne piszczelowe MCL, określane także mianem więzadła pobocznego przyśrodkowego MCL, jest jednym z najbardziej narażonych na różnorodne urazy i uszkodzenia spośród wszystkich więzadeł znajdujących się w kolanie. Szczególnie często z problemami dotyczącymi więzadła MCL zmagają się narciarze i osoby grające w piłkę nożną – głównie ze względu na siły koślawiące kolano, które oddziałują na nie w czasie uprawiania tych dyscyplin sportowych. Więzadło poboczne piszczelowe MCL – można powiedzieć, że na szczęście – wykazuje jednocześnie dużą zdolność do regeneracji i leczenie operacyjne nie jest tu zazwyczaj pierwszym wyborem.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem poświęconym leczeniu uszkodzeń więzadła pobocznego piszczelowego (pobocznego przyśrodkowego) MCL, który powstał na podstawie wywiadu z dr. n. med. Pawłem Ambroziakiem – specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz medycyny sportowej, zajmującym się chirurgią kolana. Tekst jest częścią serii artykułów poświęconych wszystkim więzadłom kolana i ich rekonstrukcjom. Zapraszamy do lektury.
Co to jest więzadło poboczne piszczelowe MCL i jakie pełni funkcje?
Więzadło poboczne piszczelowe MCL jest pasem wytrzymałej tkanki łącznej, jednym z czterech najważniejszych więzadeł w stawie kolanowym, współodpowiedzialnym za jego stabilizację.
Więzadło poboczne piszczelowe MCL przeciwdziała siłom koślawiącym (odwodzącym) oraz rotacyjnym. Jego główną funkcją jest usztywnienie stawu w pozycji wyprostnej i zapobieganie koślawieniu stawu kolanowego – szczególnie w niewielkim zgięciu i wyproście.
To właśnie dzięki – między innymi – dzięki więzadłu MCL kolano nie „ucieka” do środka.
Więzadło poboczne piszczelowe jest bardzo specyficzną tkanką. Ma zupełnie inne możliwości gojenia i regeneracji niż więzadło poboczne strzałkowe LCL, czyli to, które znajduje się od zewnętrznej strony kolana lub więzadło krzyżowe przednie ACL.
Paradoksalnie jest to jedna z najlepiej gojących się tkanek w kolanie.
Budowa więzadła MCL i jego umiejscowienie w kolanie
Łączy ono kość udową z kością piszczelową, biegnąc po wewnętrznej stronie kolana – a dokładniej – od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do przyśrodkowej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej.
Więzadło poboczne piszczelowe ma bardzo specyficzną budowę, dzięki której dobrze się goi. W odróżnieniu od więzadła LCL, które jest w istocie czymś w rodzaju bardzo cienkiego sznurka, MCL jest szeroką taśmą, biegnącą od wewnętrznej powierzchni kości udowej do kości piszczelowej. Powierzchnia kontaktu więzadła pobocznego piszczelowego z sąsiednimi tkankami oraz z kośćmi, do których jest przyczepione jest o wiele większa niż w przypadku LCL. Dlatego też więzadło MCL bardzo dobrze leczy się zachowawczo.
Więzadło MCL wraz z więzadłem LCL tworzą coś w rodzaju pary – pierwsze z nich znajduje się po wewnętrznej stronie kolana, drugie po zewnętrznej. Oba te więzadła są najmocniej napięte w momencie pełnego wyprostu stawu kolanowego. W tej pozycji stanowią coś w rodzaju stabilnej blokady uniemożliwiające ruchy obrotowe. W momencie zgięcia kolana, więzadła są mniej napięte i tym samym zwiększają możliwość rotacyjnego ruchu w stawie. Warto zwrócić uwagę, że więzadło poboczne piszczelowe MCL zrasta się bezpośrednio z torebką stawową i stanowi jej część od strony przyśrodkowej kolana. Bezpośrednie połączenie więzadła pobocznego przyśrodkowego i łąkotki przyśrodkowej wiąże się z tym, że urazy tego więzadła często mogą się łączyć z uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej.
Na czym polega uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego MCL?
Do izolowanego uszkodzenia więzadła pobocznego przyśrodkowego często dochodzi w trakcie urazów sportowych, choć niejednokrotnie do uszkodzenia tego może dojść także przy błahym upadku lub poślizgnięciu się, kiedy dochodzi do wygięcia kolana do wewnątrz.
Bardzo często uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego jest tylko jednym z elementów, które ulegają uszkodzeniu w trakcie urazu (szczególnie dotyczy to urazów wysokoenergetycznych lub skrętnych). Uszkodzenia więzadła MCL zazwyczaj towarzyszą uszkodzeniom więzadła krzyżowego przedniego i łąkotek.
Do uszkodzenia prowadzą siły działające od boku w kierunku przyśrodkowym stawu kolanowego (siły wywołujące koślawość). W zależności do wielkości i kierunku tych sił oraz czasu ich oddziaływania na kolano, więzadło MCL może ulec uszkodzeniu w jednym z trzech zasadniczych stopni:
- Stopień I – jest to mikro uraz bez wydłużenia uszkodzonego więzadła; uszkodzenie to nie prowadzi do pojawienia się niestabilności a objawem jest zazwyczaj niewielka bolesność uciskowa zlokalizowana zazwyczaj w obrębie przyczepu udowego tj. na kłykciu przyśrodkowym kości udowej,
- Stopień II – jest to częściowe uszkodzenie więzadła objawiające się silniejszymi dolegliwościami szczególnie przy próbie ruchu stawu lub ucisku uszkodzonego więzadła; w wyniku uszkodzenia włókien więzadła dochodzi do jego wydłużenia i objawów niestabilności przyśrodkowej różnego stopnia, pojawia się też zazwyczaj dość duża bolesność uciskowa,
- Stopień III – jest to całkowite przerwanie więzadła; objawem tego uszkodzenia zazwyczaj jest wyraźny ból i różnej wielkości obrzęk okolicy przyśrodkowej kolana, może pojawić się także siniak w tej okolicy a przy próbie obciążenia kolana pacjent może czuć jego niestabilność.
Przyczyny i mechanizm uszkodzenia więzadła MCL
Do uszkodzenia więzadła najczęściej dochodzi w wyniku urazów podczas aktywności sportowych. Typowe są sytuacje gwałtownych ruchów skrętnych – szczególnie z koślawym ustawieniem kolana.
Do uszkodzenia więzadła przeważnie dochodzi w obrębie przyczepu do kości udowej. Izolowane uszkodzenia więzadła MCL najczęściej są wynikiem bezpośredniego uderzenia w boczną część kolana prowadzącego do nadmiernego skoślawienia stawu. Do zerwania więzadła pobocznego piszczelowego MCL może również dojść bez wystąpienia bezpośredniego uderzenia w kolano – szczególni w sytuacjach, w których kolano ulega niekontrolowanej rotacji. Typową sytuacją jest upadek z nieodpiętą nartą, ale także sytuacje kolizji, nagłych zwrotów z przeciążeniem i upadków w czasie gier zespołowych – szczególnie piłki nożnej.
W grupie ryzyka znajdują się szczególnie osoby rozpoczynające aktywność sportową po dłuższej przerwie lub w późnym wieku, głównie z powodu niższego poziomu wytrenowania i gorszego przygotowania do planowanej aktywności.
Jakie są objawy uszkodzenia MCL?
Specyfiką wewnętrznej strony kolana jest predyspozycja do dość dużego sztywnienia w trakcie gojenia i dość istotnych, dokuczliwych dolegliwości po urazie. Charakterystyczne jest, że po urazie strona wewnętrzna kolana boli wyraźnie bardziej niż zewnętrzna.
Objawy uszkodzenia MCL będą zróżnicowane w zależności od stopnia urazu. Uszkodzone więzadło poboczne piszczelowe MCL powoduje charakterystyczny ból po wewnętrznej stronie kolana. W sytuacjach naciągnięcia lub częściowego urazu można go opisać jako raczej niewielki lub średni, ale dokuczliwy – głównie przy obciążeniu, narastający w momencie ruchu w stawie kolanowym. Całkowite zerwanie jest związane już z silnym bólem często uniemożliwiającym poruszanie nogą.
Może wystąpić obrzęk okolicy przyśrodkowej kolana i ból przy dotyku lub ucisku okolicy uszkodzenia oraz charakterystyczne uczucie sztywności w stawie, które rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku dni od urazu.
Inne możliwe objawy to:
- zaczerwienienie lub krwiak okolicy wewnętrznej kolana;
- uczucie „uciekania” kolana w stronę koślawości (do wewnątrz);
- słyszalny odgłos „trzasku”, „strzelenia” w chwili urazu.
Jak wygląda diagnoza uszkodzeń więzadła pobocznego piszczelowego MCL?
W czasie badania klinicznego ortopeda przeprowadza dokładny wywiad dotyczący momentu urazu. Zawsze jest to punkt wyjścia, który pozwala określić mechanizm jego powstania. Następnie dokonuje oględzin i badania palpacyjnego wzdłuż przebiegu więzadła.
W trakcie badania kolana oceniana jest wydolność więzadła pobocznego przyśrodkowego. Badanie polega na kontrolowanym koślawieniu stawu kolanowego przy pełnym wyproście, a następnie w zgięciu kolana pod kątem 20-30 stopni, podczas gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej. W czasie badania można ocenić stopień rozwarcia stawu udowo-piszczelowego od przyśrodkowej strony (stopień niestabilności), pojawianie się lub brak tzw. punktu końcowego – czyli zanik bądź zachowanie napięcia uszkodzonego więzadła oraz stopień bólu odczuwany przez pacjenta.
Zawsze wskazane jest porównanie z kolanem zdrowym w celu wykluczenia wiotkości więzadłowej.
Badania kliniczne warto zweryfikować badaniami obrazowymi w celu pogłębionej diagnozy a przede wszystkim stwierdzenia bądź wykluczenia urazów towarzyszących, które są częste.
Badania obrazowe, bardzo użyteczne w diagnostyce uszkodzeń pobocznego przyśrodkowego, to przede wszystkim USG i rezonans magnetyczny.
Leczenie zachowawcze więzadła pobocznego piszczelowego MCL
Więzadło poboczne piszczelowe – jak wspomnieliśmy we wstępie – jest podatne na uszkodzenia. Jednocześnie wykazuje dużą zdolność do samoregeneracji w związku z czym operacyjne leczenie uszkodzenia MCL zazwyczaj nie jest konieczne. Najczęściej wymagane jest jedynie leczenie zachowawcze połączone z odpowiednio zaplanowaną i prowadzoną fizjoterapią. Przynosi ono bardzo dobre efekty i pozwala powrócić nie tylko do pełnej sprawności życiowej, ale także do aktywności sportowej.
Leczenie zachowawcze może być skuteczne nawet w sytuacji, w której więzadło jest uszkodzone całkowicie – o ile kontakt uszkodzonych tkanek (kikutów więzadła) jest zachowany.
Jeżeli w trakcie uszkodzenia doszło do oderwania fragmentu więzadła od przyczepu do kości i następnie jego przemieszczenia (ucieknięcia) – czego skutkiem jest brak kontaktu uszkodzonego więzadła z anatomicznym miejscem przyczepu – wymagane jest leczenie operacyjne, czyli rekonstrukcja MCL.
Co to jest i na czym polega rekonstrukcja więzadła przyśrodkowego piszczelowego MCL?
Jeżeli uszkodzenie więzadła polega na uszkodzeniu w obrębie przyczepu do kości, z przemieszczeniem kikuta więzadła w inne miejsce lub jeżeli leczenie zachowawcze nie przyniosło oczekiwanych efektów i niestabilność stawu kolanowego się utrzymuje, lub pogłębia – należy rozważyć rekonstrukcję więzadła przyśrodkowego piszczelowego MCL.
Jest to zabieg zmierzający do odbudowy ciągłości struktury poprzez zszycie końców/fragmentów lub doszycie do miejsc anatomicznego przyczepu. Może być to także zabieg tzw. pełnej rekonstrukcji MCL, w czasie którego zastępuje się zniszczone tkanki przeszczepem najczęściej wykonywanym z użyciem jednego ze ścięgien pobranym z okolicy kolana.
W zabiegach przeszczepów pobiera się tkanki własne pacjenta (np. ścięgno mięśnia półścięgnistego) albo wykorzystuje się tkanki uzyskane od zmarłego dawcy – najczęściej ze ścięgna Achillesa lub ścięgna mięśnia półścięgnistego, piszczelowego przedniego bądź tylnego.
Wybór przeszczepu jak i metody jego mocowania zależy od charakteru urazu, preferencji ortopedy operującego oraz ewentualnych towarzyszących urazów innych elementów kolana.
Powrót do sprawności i rehabilitacja po uszkodzeniu więzadła MCL i jego rekonstrukcji
Proces fizjoterapii i rehabilitacji po uszkodzeniu MCL przebiega wieloetapowo i u każdego pacjenta inaczej. Zależy on od systematyczności i sumienności, ale przede wszystkim od stanu organizmu pacjenta przed urazem, predyspozycji ruchowych, stopnia wytrenowania i rodzaju uprawianej dyscypliny w przypadku sportowców. Urazy niewielkie, związane z naciągnięciem więzadła I stopnia – wymagają niekiedy kilkunastu dni leczenia zachowawczego, urazy poważniejsze i przypadki związane z rekonstrukcją bądź przeszczepem mogą wymagać nawet kilkumiesięcznej terapii.
Większość stosowanych technik operacyjnych stosowanych w rekonstrukcji więzadła przyśrodkowego piszczelowego MCL umożliwia wczesne uruchamianie stawu. Wykonywanie ruchów zgięcia i wyprostu kolana jest możliwe i wskazane już w pierwszych dniach po zabiegu. Pozwala to uniknąć wtórnych, pooperacyjnych ograniczeń ruchomości stawu kolanowego. Zaleca się stosowanie w czasie pierwszych kilku tygodni ortezy stabilizującej kolano od strony przyśrodkowej. Chroni ona zrekonstruowane więzadło przed nadmiernym, niekontrolowanym rozciągnięciem lub uszkodzeniem.
Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym uszkodzenia więzadła MCL powinna zmierzać do:
- przywrócenia sprawności i funkcji – pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu kolana z zachowaniem integralności szytego więzadła lub przeszczepu użytego do rekonstrukcji,
- uzyskania prawidłowej, bezbolesnej blizny,
- poprawy stanu mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu kolanowego,
- przywrócenia pierwotnej siły mięśniowej operowanej kończyny,
- uzyskania wyników testów funkcjonalnych na poziomie minimum 90% zdrowej kończyny, co jest warunkiem bezpiecznego powrotu do aktywności sportowej,
- stopniowego powrotu do aktywności sportowej z uwzględnieniem specyfiki danej dyscypliny.
Aby uzyskać w/w cele stosowany jest szeroki wachlarz metod fizjoterapeutycznych. Wśród nich znaleźć można między innymi:
- regularne ćwiczenia na szynie do biernego ruchu kolana (tzw. CPM),
- terapię manualną,
- regularne ćwiczenia poprawiające zakres ruchu stawu,
- ćwiczenia siły mięśniowe i równowagi.
Stosowane są także zabiegi fizykoterapii. Do najczęściej praktykowanych należą:
- krioterapia,
- laseroterapia,
- magnetoterapia,
- elektroterapia,
- hydroterapia.
W procesie powrotu do sprawności po rekonstrukcji więzadła MCL lub po jego leczeniu zachowawczym – podobnie jak w przypadku większości urazów stawu kolanowego – niezwykle istotne jest zaakceptowanie przez pacjenta stanu czasowej niesprawności i zrozumienie jak ważnym czynnikiem jest czas i stopniowa, wytrwała praca pod opieką ortopedy i fizjoterapeuty. Pozorne odzyskanie sił i sprawności na początkowym etapie leczenia może być złudne i nie świadczy o pełnym wyleczeniu. Może to prowadzić do zbyt wczesnego wznowienia aktywności z pełnymi obciążeniami i skutkować ponownym urazem oraz znacznym wydłużeniem leczenia.
