Bark, ze względu na swoją budowę, jest najbardziej podatny na zwichnięcia spośród wszystkich okolic narządu ruchu, w których dochodzi do tego rodzaju urazów. Zwichnięcie barku jest jednak określeniem dość potocznym, a co najważniejsze – nieprecyzyjnym. W rzeczywistości należałoby mówić o zwichnięciu jednego ze stawów wchodzących w skład barku.
Zwichnięcia te spotykają przede wszystkim młodzież i młodych dorosłych, zdecydowanie częściej dotyczą one mężczyzn niż kobiet. Urazy te w wymienionych grupach wiekowych są zwykle związane z uprawianiem sportów lub ekstremalną aktywnością fizyczną.
Zwichnięcie barku u osób w starszym wieku w większości przypadków jest wynikiem upadku na kończynę górną i najczęściej towarzyszą mu złamania głowy kości ramiennej.
Zwichnięcia w okolicy barku są – podobnie jak uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego – urazami, które mogą doprowadzić do niestabilności barku.
Zapraszamy do lektury artykułu napisanego na podstawie rozmowy z dr. Maciejem Miszczakiem, ortopedą-traumatologiem w Form, specjalizującym się w leczeniu chorób i urazów barku. Tekst poświęcony jest zwichnięciom w obrębie barku.
Zwichnięcie barku – co oznacza ten termin?
Zwichnięcie w ogólnym rozumieniu jest to przemieszczenie się względem siebie dwóch lub większej ilości elementów tworzących staw i wypadnięcie z ich normalnego ustawienia. Najczęściej to przemieszczenie dotyczy głowy kości i panewki stawu.
Do zwichnięcia w barku może dojść w stawie mostkowo-obojczykowym, barkowo-obojczykowym oraz ramienno-łopatkowym (ramiennym). Najczęstszymi urazami określanymi jako zwichnięcia barku są zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego i stawu ramiennego.
Uraz ten często określany jest też potocznie jako wybicie barku.
Zwichnięcia w tych stawach mogą mieć różne zakresy – to znaczy, że w czasie urazu elementy stawu przemieszczają się w mniejszym lub większym stopniu. Dlatego w przypadku tych urazów w barku mówimy o zwichnięciach pełnych, niepełnych i częściowych. Bez względu na stopień zwichnięć, w ich następstwie dochodzi do uszkodzeń lub zerwań więzadeł, mięśni lub ich części, obrąbka oraz innych struktur stabilizujących staw. Dochodzi do niestabilności barku, która może mieć charakter jednorazowy lub przerodzić się w stan przewlekły określany mianem nawrotowej niestabilności barku. W chorobie tej dochodzi do kolejnych, następujących po sobie zwichnięć.
Objawy zwichnięcia barku
Zwichnięcie barku daje bardzo charakterystyczne objawy. Przede wszystkim jest to nagły i silny ból rozchodzący się po całej okolicy. Ból ten nie jest chwilowy. To, jak długo boli zwichnięty bark, zależy od rozległości urazu i czasu reakcji chirurgicznej.
Drugim z typowych objawów zwichnięcia barku jest znaczne ograniczenie jego ruchomości. W połączeniu z bólem powoduje to znaczne lub całkowite zablokowanie barku i ramienia w jednej pozycji. Jakikolwiek ruch prowadzący do jej zmiany przez pacjenta powoduje natychmiastowe nasilenie dolegliwości.
Trzecim typowym objawem jest ograniczenie siły. Zwichnięty bark nie jest w stanie wykonać jakiejkolwiek pracy. Próby użycia siły związanej nawet z minimalnym wzniosem, pchnięciem, rotowaniem czy naciskiem skutkują wzmożeniem dolegliwości bólowych.
Oprócz wymienionych, najbardziej typowych objawów zwichnięcia barku, wskazać można także inne – są to:
- widoczne zniekształcenia i deformacje,
- obrzęk i zasinienie okolicy zwichniętego stawu,
- możliwe drętwienie okolicy szyi i ramienia,
- przeskakiwanie w barku podczas próby wykonywania ruchu,
- widoczne zagłębienie pod wyrostkiem barkowym spowodowane przemieszczeniem się głowy kości ramiennej w stawie (w przypadku zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego i niestabilności barku),
- wyczuwalna głowa kości ramiennej w okolicy pachy (w przypadku zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego i niestabilności barku).
Przyczyny zwichnięcia barku
Czasami do zwichnięć predysponuje indywidualna, wrodzona i specyficzna budowa anatomiczna narządu ruchu. Może to być na przykład dysproporcja w wielkościach panewki i głowy kości – najczęściej panewka jest za mała a głowa kości zbyt duża. Dysproporcja taka stwarza naturalne ryzyko wypadnięcia głowy kości z panewki czyli do zwichnięć samoistnych. Drugą z przyczyn naturalnych może być tzw. wiotkość stawowa, która polega na nieprawidłowym naprężeniu (najcześciej nadmiernym rozciągnięciu) struktur wchodzących w skład torebki stawowej okalającej i stabilizującej dany staw.
Najczęściej jednak, żeby doszło do zwichnięcia barku, musi dojść do urazu wywołanego siłą zewnętrzną. Przeważnie przyczyną lub mechanizmem powstania takiego urazu jest niekontrolowany upadek połączony z podparciem na wyprostowanej kończynie górnej, któremu dodatkowo mogą towarzyszyć rotacja lub inne ruchy.
Rzadziej dochodzi do zwichnięcia w wyniku szarpnięcia/pociągnięcia za rękę lub silnego uderzenia w okolicę barku (np. w czasie wypadku komunikacyjnego, zderzenia się z przeszkodą w czasie jazdy na rowerze, motocyklu, na nartach).
Zwichnięcie barku może być wynikiem napadu padaczkowego bądź udaru w sytuacjach porażenia układu nerwowego i niedowładu kończyn górnych. Są to jednak przypadki szczególne.
Pacjenci, którzy już wcześniej doznali zwichnięcia, są narażeni na kolejne takie epizody. Jeśli do nich dochodzi i zaczynają one następować po sobie, to stan taki określa się mianem nawrotowej niestabilności barku i polega on na powtarzających się zwichnięciach w obrębie jednego ze stawów barku – najcześciej stawu ramienno-łopatkowego (ramiennego). Przyczyn tej przewlekłej choroby jest bardzo wiele, najważniejsze z nich to:
- uszkodzenie torebki stawowej (aparatu torebkowo-więzadłowego stawu),
- uszkodzenie obrąbka stawowego panewki,
- uszkodzenie powierzchni stawowej głowy kości ramiennej,
- nieprawidłowy rozwój struktury powierzchni stawowych,
- uszkodzenie mięśnia pod łopatkowego,
- nadmierna ruchomość stawu,
- długotrwałe przeciążenia i stany zmęczeniowe w wyniku aktywności zawodowej lub sportowej,
- nieprawidłowości w leczeniu zwichnięcia pierwotnego.
Jak przebiega diagnostyka zwichnięcia barku?
Pogłębioną diagnostykę zwichniętego barku można przeprowadzić przed lub po jego nastawieniu. Drobiazgowa diagnostyka jeszcze przed nastawieniem, pozwala wykluczyć ryzyka związane z ewentualnymi złamaniami towarzyszącymi, uszkodzeniami obrąbka, innymi uszkodzeniami powiązanymi w obrębie torebki stawowej i przyczepów kluczowych mięśni. Jest to o tyle istotne, że w trakcie nastawiania może dojść do pogłębienia urazów towarzyszący zwichnięciu stawu.
Niezależnie od podejścia – prawidłowa diagnostyka ostrego zwichnięcia stawu ramiennego opiera się – jak większość ortopedycznych procedur diagnostycznych – na badaniu klinicznym oraz radiologicznym.
Lekarz ortopeda w wywiadzie ocenia staw, jego wygląd, ustawienie kończyny górnej, szparę poniżej wyrostka barkowego w przypadku zwichnięcia stawu barkowego oraz zakres ruchomości w stawie.
W przypadku zwichnięć w obrębie barku niezwykle istotna jest ocena funkcji nerwów oraz ukrwienia kończyny górnej. W wyniku zwichnięcia stawu barkowego może dojść np. do uszkodzenia nerwu pachowego powodującego ubytek bądź zanik czucia w obszarze skóry bocznie i poniżej wyrostka barkowego.
Główną rolę wśród badań obrazowych zwichnięcia barku odgrywa RTG. Powinno być ono wykonane w dwóch projekcjach – AP oraz Y. Wykonanie zdjęcia tylko w jednej projekcji może spowodować przeoczenie tylnego zwichnięcia stawu ramiennego, które jest niewidoczne lub słabo widoczne na zdjęciu wykonanym w projekcji AP. W przypadkach wątpliwych lub, w których stwierdza się złamanie w obrębie bliższego końca kości ramiennej bądź panewki, należy wykonać badanie tomografii komputerowej (TK).
W przewlekłej niestabilności stawu ramiennego najczęściej dochodzi do uszkodzenia obrąbka, który pełni rolę swego rodzaju „uszczelki”, pogłębiającej i stabilizującej staw ramienny. W celu stwierdzenia lub wykluczenia takiego uszkodzenia konieczne jest wykonanie badania rezonansu magnetycznego (MRI) z podaniem środka kontrastowego do stawu (Artro-MRI).
Jest to najdokładniejsze badanie służące ocenie stanu struktur wewnątrzstawowych.
W przypadku zwichnięć barku badanie USG ma ograniczoną rolę. Wynik tego badania nie pozwala na postawienie trafnej i miarodajnej diagnozy.
Powikłania po zwichnięciu barku i stany przewlekłe
Komplikacje i powikładnia dotyczące zwichnięcia barku są związane głównie z tzw. nawykowymi zwichnięciami (zwichnięciami, do których dochodzi samoistnie w czasie zwyczajnych ruchów rotacji i odwodzenia), nawrotową niestabilnością barku oraz ze złamaniami w obrębie barku – głowy i końca bliższego kości ramiennej, panewek łopatki i obojczyka.
Zwichnięcie stawu ramiennego często wiąże się z konkretnymi uszkodzeniami takimi jak:
- wgnieceniowe złamanie głowy kości ramiennej typu Hill-Sachsa,
- złamanie guzka większego kości ramiennej,
- uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów,
- uszkodzenie oraz przemieszczenia obrąbka stawu ramiennego, czyli uszkodzenie Bankarta,
- odłamania fragmentu kostnego brzegu panewki – uraz typu Bankart kostny.
Leczenie zwichnięcia barku
Zwichnięty bark należy niezwłocznie nastawić zaraz po postawieniu diagnozy. W zdecydowanej większości przypadków leczenie zwichnięcia barku polega na jego nastawieniu, które wykonuje się metodą zamkniętą (bezoperacyjnie). Istnieje kilka sposobów nastawiania barku a decyzję o jego wyborze podejmuje ortopeda na podstawie badań wstępnych lub obrazowych jeśli zdecydował o ich przeprowadzeniu przed zabiegiem nastawienia. Nastawianie barku można wykonać m.in. metodami: Hipokratesa, Kochera, Stimsona lub FARES.
Jak nastawić zwichnięty bark?
Ogólnie rzecz ujmując, nastawienie zwichniętego barku polega na pociągnięciu kończyny górnej, a w tym czasie głowa kości ramiennej przemieszcza się na swoje właściwe położenie, czyli do panewki stawu. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu przy pomocy leków doustnych, zastrzyku przeciwbólowego do stawu lub w przypadkach rozległych urazów z pomocą i w asyście anestezjologa. Po dokładnej ocenie zdjęcia rentgenowskiego i potwierdzonej diagnozie, lekarz ortopeda dokonuje repozycji stawu czyli umieszcza wypchniętą głowę kości spowrotem w jej anatomicznej pozycji w panewce stawu. Po zabiegu zakłada się niezbędne unieruchomienie – najczęściej jest to opatrunek gipsowy lub opatrunek typu Dessaulta. Nowocześniejszym rozwiązaniem jest zastosowanie ortezy przywiedzeniowej. Zadaniem opatrunku jest utrzymanie kończyny górnej przywiedzionej do klatki piersiowej i unieruchomienie całej okolicy. Po nastawieniu powinno się wykonać zdjęcie kontrolne RTG potwierdzające prawidłowe ustawienie głowy kości w stawie oraz uruchomić kończynę. Należy także ponownie sprawdzić ukrwienie i unerwienie wykluczając w ten sposób potencjalne uszkodzenia, które mogłyby nastąpić w trakcie zabiegu nastawiania.
W bardzo rzadkich przypadkach konieczne jest operacyjne nastawienie barku – zwykle jest to związane ze współistnieniem złamania, które powoduje zaklinowanie się fragmentów kostnych i uniemożliwia prawidłowe nastawienie.
Zachowawcze leczenie zwichnięcia barku
Jeżeli dojdzie do zwichnięcia w stawie ramiennym, taki staw – jak powiedzieliśmy – należy niezwłocznie nastawić. Jeżeli urazowi nie towarzyszą inne, dodatkowe urazy, jeżeli nie ma dużych zmian anatomicznych i było to pierwszorazowe zwichnięcie, można rozpocząć leczenie zachowawcze polegające na czasowym unieruchomieniu barku i ramienia (średnio od 3 do 4 tygodni), a następnie odpowiednio zaplanowanej i prowadzonej fizjoterapii. Powrót do sprawności po zwichnięciu barku i leczenie trwa od 4 do 6 tygodni.
W przypadkach, w których występują dodatkowe uszkodzenia bądź zwichnięcie jest już którymś z rzędu lub doszło do tak zwanego nawykowego zwichania, czyli każde kolejne zwichnięcie uszkadza dodatkowo tkanki doprowadzając do niestabilności stawu, należy rozpocząć leczenie operacyjne.
Leczenie operacyjne zwichnięć barku
Operacyjne leczenie zwichnięcia barku, zapobiegające kolejnym urazom, jest konieczne, szczególnie po kolejnym epizodzie zwichnięcia, przy rozległych uszkodzeniach obrąbka stawowego, więzadeł stabilizujących bark, złamań krawędzi panewki, uszkodzeniach rotatorów i LHBT. Jest ono również bezwzględnym wskazaniem w przypadkach powikłań i niestabilności barku.
Leczenia operacyjnego częściej wymagają osoby młode ze względu na ryzyko nawrotu zwichnięć, które jest wyższe w grupie wiekowej do 40. roku życia.
Najczęściej w operacji zwichnięcia barku stosuje się metodę artroskopową – czyli dojścia z małych nacięć z użyciem kamery i narzędzi wprowadzanych do stawu. W przypadkach rozległych uszkodzeń i trwałych zmian patologicznych może być konieczny tak zwany dostęp na otwarto lub pół-otwarto (mini open). Oznacza to wykonanie dłuższego nacięcia na skórze i dotarcia bezpośrednio do chorego miejsca. U osób w starszym wieku z przewlekłą niestabilnością barku może być konieczna operacja, podczas której struktury stawu zostaną zrekonstruowane lub zastąpione endoprotezą.
Istnieje wiele procedur operacyjnych w ramach chirurgii barku, najważniejsze z nich opisaliśmy w naszym artykule dotyczącym niestabilności barku i jej leczeniu. Jedną z procedur – dynamiczną stabilizację barku Bristow-Latarjet sfilmowaliśmy krok po kroku z komentarzem dr. Miszczaka.
Zwichnięcie barku – rokowania
W przypadkach pierwszego epizodu zwichnięcia barku bez powikłań i komplikacji, rokowania związane z leczeniem są dobre. Po prawidłowym leczeniu zachowawczym i uważności pacjenta związanej z profilaktyką zwykle nie dochodzi do nawrotu kontuzji. Rokowanie pogarsza się w przypadku kolejnych urazów i wystąpieniu powikłań, które opisaliśmy powyżej. Wówczas, zazwyczaj, niezbędne jest leczenie operacyjne i wydłużona rehabilitacja.
Rehabilitacja zwichnięcia barku a powrót do formy
Zarówno leczenie zachowawcze, jak i operacyjne zwichnięcia barku musi zawierać odpowiednio zaplanowaną i prowadzoną rehabilitację uwzględniającą fizjoterapię. Jest to warunek i niezbędny element skutecznego procesu leczenia prowadzącego do odzyskania sprawności i zapobiegającego potencjalnym komplikacjom oraz nawrotom.
W leczeniu zachowawczym zajęcia fizjoterapeutyczne rozpoczyna się już w czasie unieruchomienia – zwykle nie dłużej niż 3–4 tygodnie. Pacjentowi zaleca się prostowanie łokcia i mobilizowanie nadgarstka. Następnie włączane są delikatne ćwiczenia uruchamiające bark bez obciążenia. Po zdjęciu unieruchomienia przez kolejne 1–2 miesiące praca z fizjoterapeutą polega na wzmacnianiu mięśni obręczy barkowej i nauce prawidłowego stereotypu ruchu w stawie ramiennym. Rehabilitacja i fizjoterapia barku to także działania profilaktyczne i częściowo prewencyjne, które mają pomóc pacjentom uniknąć ponownych urazów prowadzących do przewlekłości i niestabilności barku. Fizjoterapia i powrót do formy po zwichnięciu barku w leczeniu operacyjnym zajmuje odpowiednio dłuższy czas – przeważnie od 4 do 6 miesięcy. W przypadkach najpoważniejszych odpowiednio dłużej.
