Jakkolwiek trywialnie zabrzmi to porównanie, to jest ono nie tylko bardzo obrazowe, ale także niezwykle adekwatne – mowa o analogii między poruszaniem się człowieka a ruchem jaki lalkarz nadaje lalce przy pomocy cięgieł i linek. Ich odpowiednikiem w przypadku narządu ruchu człowieka są pewne grupy mięśni, ścięgien oraz więzadeł. To one decydują o naszym ruchu, o jego płynności, sprawności i precyzji.
Takimi mięśniami są rotatory barku, grupa, która odpowiada za ważną część ruchliwości naszych ramion. Działają one na podobnej zasadzie jak wspomniane linki w ruchomej lalce.
O budowie rotatorów barku, ich istocie, sposobie funkcjonowania i jego zaburzeniach wywołanych urazami, oraz wpływie tych dolegliwości na funkcjonowanie całej okolicy, opowiada dr Maciej Miszczak – specjalista Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, szczególnie w zakresie leczenia barków. Zapraszamy do zapoznania się z artykułem, który powstał na podstawie obszernego wywiadu z dr. Miszczakiem.
Co to jest stożek rotatorów?
Stożek rotatorów, nazywany także pierścieniem rotatorów, jest to grupa ścięgien mięśni, które otaczają i pokrywają przednią, tylną oraz górną powierzchnię stawu ramienno-łopatkowego. W skład rotatorów wchodzą cztery mięśnie tzw. obręczy barkowej:
- mięsień nadgrzebieniowy,
- mięsień podgrzebieniowy,
- mięsień podłopatkowy,
- mięsień obły mniejszy.
Ich prawidłowa anatomia i funkcjonowanie zapewnia stabilność, równowagę oraz pełny zakres w poruszaniu barkiem i ramieniem – a dokładniej pełny, fizjologiczny ruch między łopatką i kością ramienną.
Umiejscowienie stożka rotatorów barku i jego funkcja
Brzuśce tych mięśni mają swoje przyczepy na łopatce, następnie schodzą z niej w kierunku ramienia i przyczepiają się do tego ramienia otaczając głowę kości ramiennej. Po odcięciu od szkieletu przypominają coś w rodzaju stożka. Ich wzajemna, uzupełniająca się praca umożliwia określony ruch ramienia wokół własnej osi – czyli przemieszczanie się kości ramiennej względem łopatki właśnie w sposób rotacyjny. Zapewniają one przy tym stabilne osadzenie kości w stawie. Na tym polega nadrzędna funkcja stożka rotatorów.
Mięśnie te współpracują ze sobą w ramach grupy – każdy z rotatorów harmonijnie współdziała z pozostałymi. Jest to warunkiem należytego funkcjonowania oraz prawidłowego, stabilnego ustawienia kości ramiennej w stawie. Zaburzenia anatomiczne każdego z nich mają wpływ na funkcjonowanie całego zespołu. Oto najważniejsze funkcje poszczególnych rotatorów:
- mięsień nadgrzebieniowy odpowiada za unoszenie ramienia w górę oraz stabilizację głowy kości ramiennej,
- mięsień podgrzebieniowy umożliwia rotację zewnętrzną w obrębie barku,
- mięsień obły mniejszy napina torebkę stawową oraz wspomaga ruch zewnętrznej rotacji,
- mięsień podłopatkowy odpowiada za rotację wewnętrzną, przywodzi ramię oraz uczestniczy w jego cofaniu.
Na czym polega uszkodzenie stożka rotatorów?
Uszkodzenie stożka rotatorów jest jedną z najczęstszych patologii w obrębie stawu barkowego. Dochodzi do niego w wyniku urazu lub postępujących zmian degeneracyjnych w ścięgnach lub w ich przyczepie. Zmiany te mogą miech charakter wtórny, pourazowy, genetyczny lub geriatryczny. Mogą również powstawać w wyniku naturalnych bądź nabytych nieprawidłowości w budowie anatomicznej barku.
Mechanizm uszkodzenia stożka rotatorów barku polega zasadniczo i najczęściej na oderwaniu się mięśnia od kości, odsunięciu od niej i ustaniu lub ograniczeniu jego pracy. Efektem jest odczuwalna zmiana w funkcji ruchu. Kolejnymi następstwami są ból o różnym poziomie nasilenia, rozkładzie i umiejscowieniu oraz niestabilność stawu ramiennego, której stopień zależy od rozległości urazu i poziomu dysfunkcji stożka.
Żeby wyobrazić sobie to wszystko w sposób plastyczny, dobrze jest posłużyć się analogią lalki sterowanej linkami. Każda z linek jest przyczepiona do krzyżaka, który trzyma lalkarz i nim zawiaduje oraz do nóg, rąk, korpusu i głowy lalki. Odpowiednia długość i naprężenie linek gwarantuje płynny ruch lalki pod wpływem działania lalkarza. Jeśli jednak na linkach pojawią się supły, skrócenia, splątania lub ulegną one przecięciu – to ruch tych linek będzie nieprawidłowy i w efekcie ruchy lalki stracą płynność, staną się niepełne lub koślawe. Lalka będzie nadal działać, ale już nie tak płynnie i sprawnie jak ta ze sznurkami prawidłowo napiętymi. Rotatory są właśnie takimi sznurkami, jakby lejcami, przy pomocy których zawiadujemy barkiem i ramieniem w czasie wykonywania nim ruchu.
W odróżnieniu do przykładowej lalki – uszkodzenia rotatorów i ich stożka w barku, z czasem doprowadzają do dużo większych zmian – na zasadzie domina. Dzieje się tak w wyniku wzajemnego oddziaływania poszczególnych struktur i kompensacji upośledzonych funkcji. Początkowo jest to bolesne, nieprzyjemne doznanie powodujące niemożność wykonania pewnych czynności. Z czasem, w perspektywie 3-5 letniej, dochodzi zazwyczaj do głębszych uszkodzeń, powstawania zmian zwyrodnieniowych i utrwalania się stanów przewlekłych.
Najczęstsze objawy uszkodzenia stożka rotatorów?
W opinii dr. Miszczaka jeden z objawów jest szczególnie charakterystyczny: „Z mojego punktu widzenia najczęstszym objawem uszkodzeniu rotatorów, który widzę i stwierdzam w gabinecie, to jest ograniczenie odwiedzenia. Dla pacjenta jest to ból podczas wykonywania tego ruchu lub niemożność jego wykonania. Dodatkowo osłabienie siły lub jej utrata w następstwie przewlekania się objawów. W ostrym przypadku – podobnie jak przy wszelkich zerwaniach kinetycznych ścięgien i mięśni – jest to nagła i bolesna utrata funkcji. Mówiąc w prost, nie można podnieść ręki w żaden sposób.”
Dokładny wywiad, uważne badanie palpacyjne przy pomocy dłoni ułożonej na łopatce i jednoczesnym wykonywaniu ruchu ramieniem za pacjenta – bez jego czynnego udziału, pozwala stwierdzić brak płynności tego ruchu, ograniczenia, opory lub ciasnoty. Objawy te wskazują na nieprawidłowości w przestrzeni barku najczęściej związane z przewlekłymi stanami uszkodzeń rotatorów.
Objawy uszkodzenia stożka rotatorów są jednymi z najbardziej uciążliwych w obrębie narządu ruchu człowieka. Znacząco ograniczają funkcjonowanie w codziennym życiu, włącznie z upośledzeniem najbardziej podstawowych ruchów niezbędnych do utrzymywania higieny osobistej, picia, jedzenia, sięgania po podstawowe przedmioty. Mają one także wpływ na ogólny dobrostan organizmu związany z wypoczynkiem i snem ponieważ ból rotatorów barku wywołany ich uszkodzeniem utrudnia sen i przyjęcie pozycji leżącej na boku. Do najbardziej charakterystycznych objawów uszkodzenia stożka rotatorów zalicza się:
- ból i ograniczenie ruchu w stawie;
- osłabienie siły mięśniowej w całej okolicy barku;
- nagłe lub stopniowo nasilające się bóle barku po dźwignięciu ciężaru lub skręceniu ramienia;
- bóle przy uniesieniu ramienia do góry – np. sięganie na wysoką półkę, praca z rękami uniesionymi nad głową;
- dolegliwości bólowe w nocy zakłócające sen;
- występowanie krepitacji, trzeszczenia i przeskakiwania w barku;
- dolegliwości bólowe zlokalizowane głęboko w okolicy ramienia;
- ograniczenie ruchomości w zakresie rotacji zewnętrznej, zgięcia oraz odwiedzenia;
- utrudnione wykonywanie elementarnych czynności codziennych np. czesanie, mycie zębów i ciała;
- utrudnione ubieranie się;
- możliwe objawy stanu zapalnego w postaci zaczerwienienia, ocieplenia okolicy stawu oraz tkliwości bólowej przyczepów rotatorów barku;
- charakterystyczna niemożność założenia rąk na szyję lub głowę.
Jakie są przyczyny uszkodzenia stożka rotatorów?
Przyczyn uszkodzenia stożka rotatorów oczywiście może być wiele. Podobnie jak sytuacji, w których może do nich dojść. Wynika to z szerokiego zakresów ruchu barku i wielorakich sposobów jego „używania”. Generalnie podzielić je można na ostre i przewlekłe.
Przyczyny urazów o charakterze ostrym
Są związane najczęściej z gwałtownym, nagłym urazem przy okazji upadku na wyprostowaną kończynę górną, zderzeniem z przeszkodą lub inną kolizją – np. upadek z roweru lub uderzenie barkiem w futrynę. Przy dużym impecie może dojść do zerwania mięśnia lub mięśni, zerwania lub naderwania ścięgien, więzadła lub grupy więzadeł, zwichnięcia stawu. W przypadkach wyjątkowo silnych urazów kinetycznych może dojść do złamania kości.
Do przyczyn, które mogą wywołać stany i urazy ostre należy dodać także dźwignie ciężarów z nagłą rotacją ramienia.
Uszkodzenie stożka rotatorów może być także wynikiem zmian zwyrodnieniowych ścięgien i mięśni obręczy barkowej o charakterze przewlekłym.
Przyczyny urazów o charakterze przewlekłym
Przewlekłe zmiany wynikają z aktywności powtarzalnych i długotrwałych związanych z unoszeniem rąk do góry lub z nieprawidłowo wykonywanych, określonych, intensywnych sekwencji ruchu – np. ćwiczeń na siłowni lub czynności zawodowych.
Mogą one być również związane ze zmianami degeneracyjnymi wynikającymi z zaburzeń budowy anatomicznej. Ograniczają zakres w podnoszeniu ramienia do góry powodując mniejszą swobodę ruchu „wyjściowego”. Pacjent podnosząc rękę wywołuje konflikt, w którym wierzch stożka rotatorów gniecie kaletkę. Pod wpływem tego kaletka wchodzi w stan zapalny, z czasem może ulec zgrubieniu i zwłóknieniu. W dalszym ciągu warstwa zewnętrzna mięśnia może ulec uszkodzeniu. Cała okolica wchodzi w ogólny stan zapalny wywołany sekwencją zależnych od siebie, następujących komplikacji. W efekcie cały układ ogarniają przykre objawy bólowe – zaczyna on degenerować, parcieć i robi się podatny na zerwanie, nawet w przypadku niewielkich przeciążeń.
Niewydolność stożka rotatorów barku sprawia, że głowa kości ramiennej wędruje lekko ku górze – następstwem tego jest stan określany ciasnotą podbarkową. Jest to jedna z głównych patologicznych niewydolności okolicy barku wywołanych uszkodzeniem stożka rotatorów barku.
Na opisane zmiany najbardziej narażenie są zawodnicy uprawiający sporty zmuszające do częstego utrzymywania ramion w górze np.: siatkówka, koszykówka, piłka ręczna, tenis, ale też pływanie. Dotyczy to także osób pracujących w zawodach, w których wykonuje się różnego rodzaju prace z ramionami uniesionymi do góry np.: malowanie sufitów, prace montażowe na budowie, praca pod podwoziem samochodu, prace w ogrodnictwie i sadownictwie.
Innym rodzajem uszkodzenia przewlekłego rotatorów są zwapnienia. Długotrwały proces zapalny powoduje odkładanie się złogów wapnia wewnątrz ścięgien co objawia się silnym bólem oraz osłabieniem wytrzymałość i funkcji ruchowej barku.
Jak wygląda diagnostyka stożka rotatorów?
W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów barku, staranna diagnostyka jest kluczowa. Podstawą rozpoznania są: wywiad lekarski, badanie kliniczne i badania obrazowe.
W dziedzinie badań obrazowych dla oceny stożka rotatorów wykorzystuje się ultrasonografię (USG), badanie rezonansem magnetycznym (MR) i zdjęcie rentgenowskie (RTG). Badanie USG doskonale pokazuje uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów, a co istotne, może być ono wykonane dynamicznie, w trakcie ruchu ramieniem. Badanie pozwala zakwalifikować uszkodzenia ze względu na ich stopień i odpowiednio przyporządkować do grupy uszkodzeń częściowych, bądź całkowitych. Pozwala także uwidocznić dokładne miejsce uszkodzenia i ewentualne, towarzyszące mu inne zmiany w okolicy.
Niebagatelną zaletą badania USG jest możliwość równoczasowej oceny porównawczej z ramieniem przeciwnym, wspomniane oceny chorego ramienia w ruchu i ewentualne podanie leków w bardzo precyzyjnie oznaczone miejsce będące ośrodkiem dolegliwości.
Badanie MR z równą lub większą dokładnością ukazuje patologie stożka rotatorów i ścięgna głowy długiej biceps, a dodatkowo umożliwia ocenę wszystkich powierzchni stawowych i strukturę kości ramienia. MR umożliwia ponadto dokładną ocenę okolic naczyń i nerwów ramienia oraz precyzyjniej uwidacznia morfologię mięśni stożka rotatorów.
Badanie RTG może być bardzo pomocne dla wykluczenia innych przyczyn wywołujących podobne dolegliwości. Chodzi tutaj o ewentualne zwapnienia, zmiany urazowe w obrębie kośćca oraz nieprawidłowości w budowie anatomicznej.
W dalszej kolejności diagnozowania dysfunkcji stożka rotatorów – szczególnie w przypadku urazów mięśni – przeprowadza się testy kliniczne pomagające ustalić, które z nich są najbardziej uszkodzone. Wykorzystuje się tutaj test draśnięcia Apleya oraz test Jobe’a.
Ostateczna diagnoza prowadząca do obrania właściwej drogi leczenia powstaje zawsze w wyniku „złożenia” danych z poszczególnych badań i uzupełnienia ich o doświadczenie praktyczne, wiedzę i intuicję lekarza-ortopedy specjalizującego się w leczeniu barku.
Jak wygląda leczenie uszkodzenia stożka rotatorów?
Leczenie zachowawcze stożka rotatorów
Uszkodzony stożek rotatorów zazwyczaj poddaje się procesowi leczenia zachowawczego. Polega ono przede wszystkim na ograniczeniu lub wykluczeniu aktywności pogłębiających uszkodzenia. Mowa tutaj o wykonywaniu powtarzalnych ruchów nad głową z obciążeniem. Ważne jest także unikanie dźwigania i nadmiernych rotacji w trakcie tych czynności. W przypadku objawów stanu zapalnego zaleca się schładzanie za pomocą woreczków z lodem. Rekomenduje się także przyjmowanie środków farmakologicznych o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Bardzo ważny jest również odpoczynek – przede wszystkim dotkniętej okolicy.
Leczenie ambulatoryjne uszkodzenia stożka rotatorów
W niektórych przypadkach – np. przy zwapnieniach, lekarz może zdecydować o potraktowaniu odpowiedniej okolicy stożka rotatorów czynnikiem wzrostowym w postaci iniekcji z bogatopłytkowego osocza. Zwyrodnienie polegające na zwapnieniach może stanowić wskazanie do ostrzyknięć sterydowych.
Leczenie operacyjne uszkodzenia stożka rotatorów
Poważny, ostry uraz skutkujący zerwanym bądź uszkodzonym mięśniem, więzadłem, ścięgnem lub przyczepem – stanowi najcześciej wskazanie do zabiegu operacyjnego. W trakcie operacji, w zależności od charakteru i rozległości uszkodzenia, wykonuje się kilka procedur. Najcześciej są to: oczyszczanie stawu, zszywanie ścięgna oraz przytwierdzanie do pierwotnego miejsca przyczepu samego kikuta zerwanego ścięgna bądź wraz z fragmentem kostnym. W przypadkach najpoważniejszych lub zadawnionych urazów, w których doszło do atrofii i znacznego zdegenerowania tkanek, stosuje się rekonstrukcje, przeszczepy bądź implantację. Po operacji uszkodzenia stożka rotatorów barku lub jego bezpośredniej okolicy absolutnie niezbędna jest fizjoterapia.
Fizjoterapia i powrót do sprawności po uszkodzeniu stożka rotatorów
Fizjoterapia chorób, urazów i dolegliwości barku jest bardzo zróżnicowana, wielowymiarowa i wieloaspektowa. W absolutnie największym skrócie można ją określić dwoma słowami: czas i cierpliwość. Jej najważniejszym celem są: przywracanie funkcji, zwiększanie zakresów ruchu i likwidacja kompensacji oraz nieprawidłowości ruchu. W przypadku uszkodzeń stożka rotatorów barku rehabilitacja i jej czas zależą od stopnia urazu i rozległości zmian patologicznych, do których doszło. Dotyczy to także patologii przewlekłych. Decydujący jest także rodzaj leczenia, który zastosowano. Najczęściej taki czas wynosi od kilku tygodni do nawet roku. Dotyczy to przypadków poważnych urazów i uszkodzeń całkowitych, w leczeniu których niezbędna była operacja. Czas powrotu do sprawności jest to zawsze sprawa bardzo indywidualna, związana z predyspozycjami osobniczymi oraz z oczekiwaniami pacjenta odnośnie stopnia sprawności.
