Ból w obrębie barku jest trzecią dysfunkcją pod względem częstości występowania w obrębie ludzkiego narządu ruchu. Ponad połowę wszystkich przypadków zespołów bólowych barku stanowi tzw. cieśń podbarkowa SIS (Subacromial Impingement Syndrome), nazywana także ciasnotą podbarkową, zespołem cieśni podbarkowej, konfliktem podbarkowym lub konfliktem podkruczym.
Zapraszamy do zapoznania się z naszym artykułem, w którym wspólnie z dr. Maciejem Miszczakiem – ortopedą i traumatologiem w Form z wieloletnim doświadczeniem klinicznym i operacyjnym w dziedzinie leczenia barku, postaramy się wyjaśnić czym w rzeczywistości jest zespół przykrych dolegliwości barku określany mianem cieśni podbarkowej. Odpowiemy na pytania dotyczące jego źródeł i sposobów leczenia. Tekst powstał na podstawie wywiadu z dr. Miszczakiem. Zapraszamy do lektury.
Co to jest zespół cieśni (ciasnoty) podbarkowej?
Jest to zespół bólowy połączony z szeregiem ograniczeń funkcji i zakresu ruchu w obrębie barku powstały w wyniku patologii zlokalizowanych w przestrzeni podbarkowej. Patlogie te dotyczą przede wszystkim kaletki podbarkowej oraz ścięgien stożka rotatorów. Szacuje się, że ponad 50% wszystkich dolegliwości związanych z cieśnią podbarkową jest spowodowane przeciążeniem lub uszkodzeniem w obrębie stożka rotatorów.
Dolegliwości bólowe mogą pojawić się zarówno podczas wykonywania codziennych czynności, w czasie i po pracy fizycznej – szczególnie zajeć z ramionami wzniesionymi ponad głową oraz w trakcie i po zakończeniu aktywnościach sportowych. Objawy cieśni podbarkowej występują także w trakcie snu, obniżając znacząco jakość i komfort życia.
Zespół cieśni podbarkowej (SIS) jest jednym z typów dolegliwości bólowych barku, które ogólnie określa się mianem zespołu bolesnego barku PHS.
Najczęstszymi przyczynami dolegliwości z grupy PHS są zmiany zwyrodnieniowe i reumatyczne w obrębie barku, szczególnie w stawie ramiennym i barkowo-obojczykowym.
Dr Miszczak tłumaczy na czym faktycznie polega cieśń podbarkowa w ten sposób:
… ” jeżeli ja próbuję podnosić ramię do góry i coś się dzieje w przestrzeni wewnątrz barku, do której swobodnie kość ramienna powinna wchodzić w czasie ruchu do góry, bądź też jest jakaś niewydolność stożka rotatorów, która powoduje konfliktowanie się tkanek w tej części stawu, doprowadzające do ich gniecenia, ograniczenia zakresu ruchu, sztywności i rozlanego zapalenia – to są właśnie te bolesne dysfunkcje nazywane cieśnią”.
… „czyli rozlegle zapalona kaletka podbarkowa, czy podkrucza mogą powodować niemożność wykonywania ruchu, co często markuje, udaje uszkodzenie stożka rotatorów mięśni. Zespół ciasnoty podbarkowej to jest moim zdaniem zespół objawów o bardzo różnym podłożu i sam w sobie nie jest chorobą. Jest objawem czegoś, co się dzieje w obrębie stawu, co trzeba stwierdzić, aby móc to leczyć”.
Jakie są przyczyny cieśni podbarkowej?
Główną przyczyną ciasnoty podbarkowej są przewlekłe lub nawracające zapalenia struktur okołostawowych, które znajdują się pod wyrostkiem barkowym, czyli więzadeł, torebki stawowej, kaletki podbarkowej i ścięgien mięśni stożka rotatorów. Przyczyną mogą być także zwyrodnienia w przestrzeni podbarkowej powstałe w wyniku powtarzalnych mikrourazów ścięgna stożka rotatorów, które przechodząc pod sklepieniem kruczo-ramiennym, ulegając regularnej uciskom i uszkodzeniom – zwłaszcza przy wykonywaniu ruchów odwodzenia i rotacji, w czasie których zmniejsza się przestrzeń podbarkowa, zwielokrotniając kompresję.
Struktury znajdujące się w obrębie barku mają różną podatność na urazy i uszkodzenia – największą wykazuje mięsień nadgrzebieniowy, ponieważ w okolicy jego przyczepu na kości ramiennej najczęściej występuje zwiększone tarcie. Na rozwój cieśni podbarkowej wpływ mają także nieprawidłowości budowy anatomicznej – kształt wyrostka barkowego, umiejscowienie przyczepu więzadła kruczo-ramiennego, a także zmiany zwyrodnieniowe (artroza) w stawie barkowo-obojczykowym i barkowo-ramiennym.
Ciasnota podbarkowa może pojawić się nagle – np. po nocy przespanej w niewygodnej pozycji w niekomfortowych warunkach, ale także w wyniku upadku i urazu barku powodujących naderwanie stożka rotatorów. Dlatego ciasnotę podbarkową należy traktować jako objaw choroby a nie jako chorobę samą w sobie. Tak też należy podchodzić do diagnostyki – pamiętając, że norma przestrzeni podbarkowej pomiędzy wyrostkiem barkowym, a głową kości ramiennej wynosi między 1.0–1.5 cm. W momencie zmniejszenia się tego wymiaru w wyniku wspomnianych czynników, powstaje kompresja okolicznych struktur zaburzająca prawidłowe funkcjonowanie całego układu i wywołując dolegliwości bólowe. Może być to epizod przejściowy lub przejaw powstałej choroby lub jej rozwoju.
Czynniki ciasnoty podbarkowej klasyfikuje się według podziału na pierwotne i wtórne.
Czynniki pierwotne ciasnoty podbarkowej
Do tej grupy czynników zaliczają się te, które są wrodzone lub nabyte:
- niewłaściwe zespolenie kości po złamaniu,
- wady budowy anatomicznej – np. haczykowaty kształt wyrostka barkowego lub narośla kostne,
- konflikt pomiędzy ścięgnem pierścienia rotatorów a więzadłem kruczo-barkowym,
- konflikt pomiędzy stawem barkowo-obojczykowym a wyrostkiem barkowym.
Czynniki wtórne ciasnoty podbarkowej
Tego typu czynniki wynikają ze zmian biomechanicznych powstałych na bazie i w konsekwencji czynników pierwotnych, bądź powikłań i nieprawidłowości związanych z leczeniem chorób i urazów barku lub innych czynników zdrowotnych:
- nieprawidłowa aktywność sportowa,
- długotrwała praca fizyczna obciążająca pas barkowy,
- choroby stawów w następstwie złej diety i chorób typu dna moczanowa,
- przewlekłe przeciążenia kręgosłupa szyjnego i piersiowego,
- infekcje i choroby ogólnoustrojowe,
- ucisk ułożeniowy kaletki podbarkowej,
- zaburzenia kinematyki łopatki i stawu ramiennego,
- tendinopatia stożka rotatorów i niestabilność barku,
- zapalenie kaletki podbarkowej.
Kogo dotyka cieśń podbarkowa?
Cieśń podbarkowa jest dolegliwością, na wystąpienie której szczególnie podatne są niektóre grupy zawodowe. Przede wszystkim osoby związane z pracą fizyczną polegającą na częstym i powtarzalnym unoszeniu ramion ponad poziom głowy i obciążanie ich w tej pozycji. Są to np. prace budowlano-wykończeniowe, instalatorskie, monterskie, ogrodnicze związane ze zbiorem owoców z drzew, praca w magazynach, mechanice pojazdowej i lotniczej. Drugą grupę stanowią osoby uprawiające dyscypliny sportowe, w których ruch ramion z obciążeniem jest kluczowy, częsty i intensywny. Są to przede wszystkim tenis, badminton, siatkówka, piłka ręczna i sporty walki.
W obu grupach ryzyka dochodzi do niekorzystnego ustawienia struktur barkowych względem siebie. Pozycja z uniesioną ręką nad głową wytwarza tendencję do dociśnięcia głowy kości barkowej do wyrostka barkowego łopatki. W efekcie osłabiają się mięśnie centrujące staw ramienny, a skracają mięśnie odwodzące, co może spowodować zwężenie przestrzeni podbarkowej. Dochodzi do uszkodzenia pierścienia rotatorów i miejscowego stanu zapalnego (obrzęk i ból).
Dolegliwość związane z cieśnią podbarkową pojawiają się także u osób po 40. roku życia. W późniejszym wieku występowanie objawów cieśni jest powiązane ze starczymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów znajdujących się w obrębie barku, przede wszystkim największego z nich – stawu ramiennego.
Objawy zespołu cieśni (ciasnoty) podbarkowej
Objawy rozwijają się powoli, stopniowo ulegając nasileniu. Pacjenci nie są w stanie wskazać konkretnego momentu wystąpienia objawów, często skarżą się na ogólne uczucie sztywności barku. Najczęstszymi objawami są ból i ograniczenia zakresu ruchu. Ból najczęściej nie jest punktowy tylko rozlany – trudno określić i wskazać konkretne miejsce jego występowania, rozchodzi się po całej okolicy barku. Stany przewlekłe znacznie ograniczają lub uniemożliwiają wykonywanie czynności zawodowych i uprawianie sportu w pozycjach wymagających wzniesionych ramion do góry. Najbardziej rozpowszechnione i wskazywane przez pacjentów objawy cieśni podbarkowej to:
- kłujący ból wewnątrz barku – szczególnie w okolicy głowy kości ramiennej w czasie odwodzenia i rotacji,
- ból przedniej i bocznej części wyrostka barkowego (może promieniować do boku ramienia),
- ból blokujący wykonywanie ruchów nad głową,
- ból nasilający się w nocy wywoływany przez ucisk łopatki i mięśni rotatorów ramienia,
- przykurcz mięśni,
- osłabienie siły mięśniowej,
- sztywność barku,
- ból w czasie prowadzenia samochodu,
- ból w czasie pracy przy komputerze,
- ból w czasie nalewania płynu z butelki do szklanki,
- ból w czasie gotowania.
Diagnostyka cieśni podbarkowej
Ciasnota podbarkowa – jak już wspomniano – jest zespołem objawów a nie chorobą. Pacjenci cierpiący na tę dolegliwość bardzo często przechodzą przez wielomiesięczne leczenie zachowawcze z ostrzykiwaniem barku i rehabilitacją, które nie przynosi efektów. W bardzo wielu przypadkach wynika to z braku pełnej diagnostyki i stwierdzenia faktycznych przyczyn oraz podłoża, na którym ciasnota podbarkowa się rozwinęła. Jedynym realnym sposobem pozbycia się tej dolegliwości jest trafna diagnoza i odpowiednio wdrożone leczenie na jej podstawie, zmierzające do likwidacji przyczyn. Ich wczesne i właściwe rozpoznanie pozwala zatrzymać powstanie i rozwój choroby zwyrodnieniowej w obrębie barku.
W diagnostyce kluczowy jest dokładny wywiad i badanie manualne obręczy barkowej wraz z odcinkiem szyjnym kręgosłupa.
Wywiad powinien zmierzać do ustalenia:
- zawodu wykonywanego przez pacjenta i stażu pracy w zawodzie,
- uprawianego sportu i aktywności fizycznych oraz ich częstotliwość/intensywność,
- historii przebytych chorób i urazów w obrębie barku.
W celu dokładnego określenia potencjalnej przyczyny cieśni podbarkowej stosuje się również testy i pomiary zakresów ruchomości:
- test bolesnego łuku polegający na odwodzeniu ramienia w płaszczyźnie łopatki w zakresie od 60 do 120 stopni,
- test Hawkinsa polegający na wykonaniu rotacji wewnętrznej wraz z biernym zgięciem ramienia do przodu – do 90 stopni (pojawienie się bólu),
- test Neera polegający na biernym zgięciu do przodu pod kątem przekraczającym 90 stopni (pojawienie się bólu),
- test Yocum’a polegający na uniesieniu łokcia z dłonią opartą o drugi bark (pojawienie się bólu),
- test Jobe’a, polegający na rotacji wewnętrznej z oporem i zgięciem do przodu pod kątem 90 stopni.
Po przeprowadzeniu wywiadu i dokładnych badań fizykalnych, wstępną diagnozę należy zweryfikować i doprecyzować przy pomocy badania obrazowego USG, RTG lub MR (rezonans magnetyczny). Każde z tych badań pomaga dookreślić istotne, możliwe podłoża cieśni podbarkowej:
Ultrasonografia (USG) ujawnia:
- patologie w obrębie pierścienia rotatorów i struktur ścięgnistych,
- stany zapalne,
- zwapnienia.
RTG ujawnia:
- ułożenie i stan kości ramiennej,
- zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kośća barku,
- sklerotyzację kości,
- osteofity,
- zwapnienie więzadła kruczo-ramiennego.
Rezonans magnetyczny (MR) ujawnia:
- stan zapalny kaletki podbarkowej,
- stopień patologii stożka rotatorów.
Problem właściwej diagnozy związanej z leczeniem faktycznych przyczyn cieśni podbarkowej
polega na tym, że żadne z badań przeprowadzonych osobno nie daje gwarancji jednoznacznego wskazania tych przyczyn. Dopiero „złożenie” i porównanie wyników z poszczególnych badań pozwala na postawienie pełnej i właściwej diagnozy. Takie podejście pozwala także stwierdzić stopień oraz typ ciasnoty podbarkowej, którą można sklasyfikować według trzech typów/grup, określonych po raz pierwszy w 1972 roku przez dr. Charlesa Neera.
Zespół cieśni podbarkowej – klasyfikacja Neera
Typ I – lekki stopień zespołu cieśni podbarkowej
charakteryzuje się zmianami odwracalnymi; najczęściej są to zapalenie kaletki podbarkowej i ścięgien mięśni rotatorów; objawami są obrzęk oraz umiarkowany ból ramienia w czasie aktywności ruchowych i po ich zakończeniu; stosuje się leczenie zachowawcze; najczęściej dotyczy osób młodych – poniżej 25 roku życia.
Typ II – zaawansowany poziom cieśni podbarkowej
dolegliwości bólowe są nasilone, długotrwałe stany zapalne spowodowały już zwłóknianie ścięgien rotatorów i zmiany degeneracyjne kaletki, ale bez jej uszkodzeń; występuje najczęściej u osób dojrzałych między 25-45 rokiem życia, stosuje się leczenie zachowawcze i badania monitorujące jego postęp.
Typ III – zespół cieśni podbarkowej w następstwie uszkodzenia/rozdarcie struktur ścięgnistych pierścienia rotatorów (RC)
pojawiają się skutki nieleczonej cieśni podbarkowej, pojawia się częściowa niestabilność barku i znaczne ograniczenia ruchomości stożka rotatorów, może wystąpić również uszkodzenie struktur podbarkowych; typ III występuje u osób po 50 roku życia; wskazaniem jest leczenie operacyjne.
Leczenie cieśni podbarkowej
Ból w obrębie barku, spowodowany zespołem ciasnoty podbarkowej, w przeważającej liczbie przypadków nie mija samoczynnie. Jeśli przyczyna dolegliwości nie została usunięta, a pacjent kontynuuje aktywności, które powodują dalsze uszkodzenia, choroba stanowiąca przyczynę wystąpienia cieśni podbarkowej będzie się rozwijać pogłębiając dolegliwości.
We współczesnej ortopedii zespół ciasnoty podbarkowej często traktowany jest jako faza choroby stożka rotatorów. Może wystąpić jako konflikt i zapalenie kaletki podbarkowej, może być częściowym uszkodzenie stożka rotatorów lub ich masywnym uszkodzeniem III i IV stopnia, może też być związana z artropatią wynikającą z przewlekłego uszkodzenia pierścienia rotatorów. W takim ujęciu stosuje się leczenie przewidziane w wymienionych chorobach i urazach.
Leczenie operacyjne cieśni podbarkowej
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym zespołu ciasnoty podbarkowej są zabiegi artroskopowe. Podczas tego zabiegu wykonuje się między innymi usuwanie zmienionych tkanek, dekompresję przestrzeni podbarkowej poprzez akromioplastykę, czyli ścięcie i sfrezowanie wyrostka barkowego. W przypadku częściowego lub całkowitego zerwania stożka rotatorów oraz w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło zadowalających rezultatów, wykonuje się zabiegi artroskopowe polegające na naprawie uszkodzonego ścięgna mięśni stożka rotatorów z użyciem kotwic kostnych. To jest naprawa polegająca na przymocowaniu urwanego ścięgna z powrotem do kości ramiennej. W przypadkach zadawnionych, masywnych uszkodzeń stożka rotatorów, stosowane są zabiegi operacyjne polegające na rekonstrukcji górnej torebki stawowej. Rozwiązaniem ostatecznym jest zastosowanie leczenia endoprotezoplastycznego z wykorzystaniem odwróconej endoprotezy stawu ramiennego.
Leczenie zachowawcze cieśni podbarkowej
Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu farmakoterapii, iniekcji dostawowych z kwasu hialuronowego pod kontrolą USG i fizjoterapii. Zadaniem leczenia prowadzonego zachowawczo, które – co należy podkreślić, przynosi bardzo dobre rezultaty w przypadkach początkowego lub niezbyt zaawansowanego stadium choroby, jest przede wszystkim:
- przywrócenie pełnego zakresu ruchomości barku – odzyskanie sprawności,
- ograniczenie bądź likwidacja dolegliwości bólowych,
- poprawa rytmu łopatkowo-ramiennego,
- przywrócenie utraconych bądź upośledzonych funkcji mięśni,
- korekcja postawy,
- korekta wzorca ruchu i kształtowanie dobrych nawyków ruchowych,
- poprawa czucia głębokiego,
- aktywizacja i wzmocnienie mięśni stabilizatorów i mięśni ruchowych,
- wzmocnieniu osłabionych mięśni stożka rotatorów,
- wzmocnieniu mięśni stabilizujących łopatkę.
Szczególną rolę w leczeniu zachowawczym cieśni podbarkowej odgrywa fizjoterapia oparta na terapii manualnej, na którą składają się techniki mobilizacji i manipulacji stawowych oraz techniki mobilizacji tkanek miękkich, które pod wpływem zmian stawowych uległy skróceniu i napięciu. Każda terapia manualna powinna być wspomagana przez odpowiednio dobrane ćwiczenia rehabilitacyjne ukierunkowane na osłabione lub wyhamowane mięśnie.
Leczeniu cieśni podbarkowej powinna towarzyszyć świadomość, że jej objawy są lub mogą być tożsame i pojawiać się w przypadkach innych chorób. Może dojść do pomylenia ich z:
- innymi rodzajami zespołu bolesnego barku (PHS),
- następstwami dyskopatii szyjnej,
- neuropatią nerwów splotu barkowego,
- chorobą nowotworową.
Stąd, wspomniana, kluczowa rola diagnostyki w leczeniu cieśni podbarkowej oraz doświadczenia ortopedy prowadzącego leczenie.
Powrót do sprawności – rokowania
Leczenie zespołu ciasnoty podbarkowej w większości przypadków jest zachowawcze, jego podstawą jest fizjoterapia oparta na ćwiczeniach i terapii manualnej. Zdecydowana większości pacjentów po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu zachowawczym uzyskuje bardzo dobre wyniki kliniczne. W trudniejszych przypadkach np. przy częściowym lub całkowitym zerwaniu stożka rotatorów,
artroskopowe zabieg chirurgiczne związane z naprawą pierścienia rotatorów – również przynosi dobre rezultaty. W przypadkach obu form leczenia, powrót do codziennej sprawności życiowej jest jak najbardziej osiągalny. Pacjenci o wyższych wymaganiach ruchowych i sprawnościowych, mogą uzyskać jeszcze lepsze efekty leczenia dzięki motywacji i samodyscyplinie. W przypadkach takich pacjentówpowrót do sprawności sportowej również jest możliwy.
Cieśń podbarkowa może mieć cechy nawrotowości – dlatego w procesie leczenia tak istotną rolę pełni zmiana złych nawyków ruchowych i profilaktyka.
