Uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego są w porównaniu do urazów innych więzadeł kolana stosunkowo rzadkie. Stanowią one około 10% wszystkich uszkodzeń więzadłowych w kolanie. Charakterystyczne dla urazów tego więzadła jest to, że są one łatwe do przeoczenia. Wynika to z faktu, że ewentualny uraz nie wyłącza kolana, które mimo bolesności pozostaje funkcjonalne, a pacjenci mogą zazwyczaj dość swobodnie chodzić – mimo odniesionej kontuzji.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem poświęconym leczeniu uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego PCL, który powstał na podstawie wywiadu z dr. n. med. Pawłem Ambroziakiem – specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz medycyny sportowej, zajmującym się chirurgią kolana. Tekst jest częścią serii artykułów poświęconych wszystkim więzadłom kolana i ich rekonstrukcjom. Zapraszamy do lektury.
Więzadło krzyżowe tylne PCL – co to jest i jakie pełni funkcje?
Więzadło krzyżowe tylne jest jednym z dwóch więzadeł krzyżowych. Stabilizuje ono kolano – przede wszystkim w płaszczyźnie przód-tył, ograniczając nadmierne przesunięcia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej w kierunku tylnym. Współpraca więzadła PCL z więzadłem krzyżowym przednim ACL oraz pozostałymi więzadłami kolana zapewnia także kontrolę nad rotacją kości piszczelowej względem kości udowej i w efekcie prawidłowe ustawienie stawu kolanowego.
Budowa więzadła PCL i jego umiejscowienie w kolanie
Więzadło krzyżowe tylne składa się czynnościowo z dwóch pęczków:
- większego pęczka przednio-bocznego,
- mniejszego pęczka tylno-przyśrodkowego.
Każdy z pęczków napina się odpowiednio w różnych fazach zgięcia i wyprostu kolana.
Więzadło krzyżowe tylne znajduje się wewnątrz stawu kolanowego, leży z tyłu od więzadła krzyżowego przedniego ACL i krzyżuje się z nim w połowie swojej długości.
Na czym polega uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego PCL?
Mechanizm powstania uszkodzeń izolowanych tego więzadła to najczęściej uraz bezpośredni. Zwykle dochodzi do niego w wyniku silnego uderzenia w kość piszczelową od przodu – nieznacznie poniżej stawu kolanowego. Do uszkodzenia może także dojść wskutek mocnego przeprostu kolana.
Izolowane uszkodzenie PCL najczęściej dotyka sportowców, zwłaszcza uprawiających sporty kontaktowe – np. piłkę nożną, rugby, futbol amerykański. Poza sportem, do uszkodzenia tego więzadła może dojść w trakcie wypadków komunikacyjnych. Zazwyczaj więzadło krzyżowe tylne ulega uszkodzeniu w połowie swej długości, chociaż podobnie jak w przypadku innych więzadeł spotyka się przypadki oderwania w miejscu przyczepu tego więzadła do kości udowej lub piszczelowej.
Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego PCL może być połączone z licznymi uszkodzeniami innych więzadeł kolana, z uszkodzeniem łąkotek lub złamaniem. Tego typu uszkodzenia mieszane są zwykle następstwem cięższym urazów.
Jakie są objawy uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego PCL?
Kolano po izolowanym uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego – jak wspomniano we wstępie – jest zwykle w dość dobrym stanie. Może być mniej lub bardziej bolesne, ale zazwyczaj jest funkcjonalne. W praktyce pacjent zazwyczaj jest wstanie chodzić po takim urazie, zwykle z niewielkimi dolegliwościami. Może pojawić się obrzęk, jednak zwykle nie jest on tak duży jak przy uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego ACL.
Nie można jednak zapominać, że uszkodzenie PCL powoduje zmiany w kinematyce kolana. Po przerwaniu ciągłości PCL dochodzi do zmian rozkładu obciążeń – przede wszystkim w przedziale rzepkowo-udowym, ale również w piszczelowo-udowym. Takie zmiany mogą sprzyjać tendencji do rozwoju przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych kolana.
Jak wygląda diagnostyka uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego PCL?
Urazy więzadła krzyżowego tylnego diagnozuje się podobnie jak urazy pozostałych więzadeł kolana. Kluczowe są: wywiad z pacjentem, ocena stanu klinicznego kolana oraz testy fizykalne. Podstawowym badaniem wykonywanym przez ortopedę jest test szuflady tylnej polegający na zgięciu kolana pod kątem 90 stopni, a następnie przemieszczeniu kości goleni wobec kości udowej ku tyłowi. Jeżeli wyczuwalne jest nadmierne przesunięcie, oznacza to że więzadło uległo uszkodzeniu. Po przeprowadzeniu badania manualnego w gabinecie lekarskim konieczna jest dalsza diagnostyka obrazowa – RTG, USG ortopedyczne oraz rezonans magnetyczny – w zależności od stanu kolana i podejrzewanych uszkodzeń towarzyszących.
Prawidłowe zdiagnozowanie urazu więzadła krzyżowego tylnego ma ogromny wpływ na wynik leczenia. Charakterystyczne jest, że pacjenci z urazem PCL trafiający na SOR-y lub do gabinetów są badani pod kątem stabilności przód-tył i często na tej podstawie mylnie diagnozowani ponieważ uszkodzone więzadło krzyżowe przednie ACL daje bardzo zbliżone objawy. Zatem do momentu wykonania precyzyjnych badań obrazowych należy ostrożnie stawiać diagnozę, gdyż zwiększona ruchomość kolana przód-tył może być w tym przypadku zwodnicza.
Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego PCL – leczenie zachowawcze
Leczenie uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego PCL jest kompletnie inne niż leczenie ACL. W odróżnieniu od więzadła krzyżowego przedniego, więzadło krzyżowe tylne goi się zwykle dość dobrze. Stąd zazwyczaj pierwszym wyborem w przypadkach niepowikłanych jest leczenie zachowawcze, w którym stosuje się specyficzną ortezę. Jej zadaniem jest stałe popychanie kości piszczelowej ku przodowi, co zapewnia zbliżenie zerwanych fragmentów więzadła.
W ramach leczenia zachowawczego uszkodzeń więzadła PCL wymagany jest stosunkowo duży reżim – ortezę podpierającą kolano od tyłu należy stosować minimum przez 6 tygodni, następnie kolejne 6 tygodni do pełnych 3 miesięcy z powolnym uruchomieniem nieco większej aktywności. W pierwszych tygodniach wskazane są także:
- możliwie jak największe odciążanie kontuzjowanej kończyny,
- ograniczenia aktywności, ale z zachowaniem ruchu w kolanie (specyficznie zaplanowana fizjoterapia zwykle prowadzona w pierwszym okresie w pozycji leżącej na brzuchu w celu zapobiegania grawitacyjnemu przemieszczeniu się goleni do tyłu względem kości udowej),
- schładzanie stawu,
- utrzymywanie kończyny uniesionej w celu poprawy krążenia, zmniejszenia obrzęku i zastoju żylnego.
Co to jest i na czym polega rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego PCL?
Rekonstrukcja PCL jest operacyjną metodą odtworzenia ciągłości anatomicznej więzadła i jego funkcji.
Operacyjne leczenie więzadła krzyżowego PCL w trybie pilnym jest „zarezerwowane” dla uszkodzeń wielowięzadłowych, czyli takich, w których doszło do uszkodzenia kilku więzadeł kolana jednocześnie i które powodują bardzo dużą niestabilność. Wtedy podejmuje się decyzję o leczeniu kompleksowym wszystkich uszkodzonych struktur na raz. Dotyczy to stosunkowo wąskiej grupy pacjentów. Dodatkowym wskazaniem do leczenia operacyjnego w krótkim okresie po urazie są jednocześnie występujące uszkodzenia łąkotek lub uszkodzenie chrząstki stawowej włącznie z oderwaniem chrzęstno – kostnych ciał wolnych.
Izolowaną rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego w trybie pilnym wykonuje się zwykle u osób wysoko aktywnych i sportowców w przypadku stwierdzenia dużej niestabilności po urazie oraz całkowitego uszkodzenia w badaniach obrazowych, które w danym przypadku może nie rokować prawidłowego wygojenia. Zabieg w połączeniu z intensywną fizjoterapią pozwala możliwie szybko powrócić zawodnikowi do aktywności.
Najczęstszym wskazaniem do rekonstrukcji PCL w trybie planowym są przewlekłe dolegliwości bólowe, uczucie niestabilności i blokowania kolana uniemożliwiające pacjentowi normalne funkcjonowanie i aktywność.
Rodzaje rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylne
W ramach operacji rekonstrukcyjnych naprawy więzadła PCL wykonuje się:
- rekonstrukcje jednopęczkowe, które polegają na zastąpieniu dwóch uszkodzonych pęczków więzadła pojedynczym pasmem przeszczepu;
- rekonstrukcje dwupęczkowe, które polegają na zastąpieniu uszkodzonych tkanek więzadła dwoma przeszczepami.
Rekonstrukcje dwupęczkowe są zazwyczaj rekomendowane dla osób wysoko aktywnych jako rozwiązanie, które lepiej odtwarza anatomiczny oryginał i jego funkcje.
Metody stosowane w rekonstrukcji więzadła PCL
Zazwyczaj rekonstrukcja więzadła krzyżowego tylnego wykonywana jest z użyciem tkanek własnych pacjenta. Są to najczęściej ścięgno mięśnia półścięgnistego i smukłego lub część więzadła rzepki.
Dość często wykorzystywane są tak zwane przeszczepy allogeniczne. Wykorzystuje się w nich tkanki pochodzące od zmarłego dawcy, odpowiednio przygotowane i przechowywane w banku tkanek. Najczęściej jest to materiał ze ścięgna Achillesa, ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego lub przedniego. Przeszczepy te są szczególnie użyteczne w trakcie rekonstrukcji wielowięzadłowych.
Metoda szycia więzadła krzyżowego tylnego – tzw. Internal Bracing, jest innowacyjną metodą leczenia, która pozwala na zachowaniu elementów zerwanego więzadła, odtworzenia jego ciągłości i wsparciu jego gojenia taśmą syntetyczną. Zarezerwowana jest dla uszkodzeń polegających na oderwaniu więzadła od anatomicznego przyczepu. Polega ona na wszyciu więzadła w miejscu jego pierwotnego przyczepu do kości udowej oraz zastosowania taśmy wzmacniającej, która zastępuje więzadło i wzmacnia je w pierwszym okresie gojenia. Metoda ta pozwala przyspieszyć rozpoczęcie fizjoterapii i ograniczyć potencjalne ryzyko ponownego uszkodzenia.
Dzięki jej zastosowaniu możemy oszczędzić proprioreceptory – czyli receptory czucia głębokiego ulokowane na więzadle. Są one niezbędne do prawidłowej kontroli nerwowo mięśniowej kolana. Metoda ta wyklucza także możliwość wystąpienia dolegliwości i powikłań związanych z pobraniem przeszczepu z ciała pacjenta.
Trzeba jednak zaznaczyć, że zastosowanie Internal Bracing jest możliwe w przypadku urazu świeżego, wystąpienia uszkodzenia PCL w odcinku bliższym oraz dobrego stanu tkanki więzadła.
Powrót do sprawności i rehabilitacja po rekonstrukcji PCL
W przypadkach leczenie zachowawczego, zazwyczaj wymagany czas powrotu do sprawności to minimum 2 do 3 miesięcy. Zachowanie reżimu i odpowiednie włączenie do leczenia fizjoterapii, pozwala uzyskać normalną sprawność życiową w ciągu tego czasu. Do odzyskania sprawności sportowej zwykle niezbędne jest czas powyżej 3 miesięcy.
Po operacji rekonstrukcji więzadła PCL – w zależności od zastosowanej techniki i stopnia ingerencji chirurgicznej, pacjent pozostaje zazwyczaj w szpitalu pod obserwacją 1 lub 2 doby. Po zabiegu zazwyczaj stosuje się specjalną ortezę, która podpiera kość piszczelową od tyłu, co ogranicza możliwość rozciągnięcia lub uszkodzenia zrekonstruowanego więzadła. Nadmierne rozciągnięcie mogłoby naruszyć strukturę więzadła i zniweczyć efekty operacji.
Niezwłocznie powinna zostać uruchomiona fizjoterapia, która powinna być kontynuowana przez kolejne tygodnie. W czasie pierwszych miesięcy obowiązuje także ograniczenie pewnych typowych czynności codziennych takich jak np. klęczenie na operowanym kolanie lub chodzenie po pochyłości w dół, ponieważ w trakcie takich aktywności dochodzi do zwiększonego obciążenia rekonstruowanego więzadła. Może to wpływać na proces jego gojenia.
Celem procesu rehabilitacji po rekonstrukcji PCL z odpowiednio zaplanowaną i prowadzoną fizjoterapią jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu w kolanie podczas codziennych czynności, a następnie powrót do aktywności sportowej. Powrót do sprawności, która umożliwia swobodne poruszanie się, normalną aktywność zawodową i wykonywanie codziennych czynności wynosi zazwyczaj kilka tygodni – w zależności od zakresu uszkodzeń stawu kolanowego, stanu ogólnego pacjenta, determinacji i sumienności w podejściu do zajęć z fizjoterapeutą.
Powrót do sportu powinien nastąpić nie wcześniej niż po upływie pół roku, przy czym wymaga to bezwzględnej oceny i decyzji lekarza. Zazwyczaj wiąże się to z pomiarami biomechanicznymi, testami funkcjonalnymi, dodatkowymi badaniami obrazowymi.
Należy podkreślić, że leczenie i rehabilitacja pacjentów, którzy przebyli uraz, w wyniku którego doszło do rozległych uszkodzeń stawu kolanowego, jest długotrwałym procesem, wymagającym współpracy pacjenta z lekarzami i fizjoterapeutami. Jego efekt nie zawsze pozwala na powrót do intensywności i obciążeń treningowych, które nie stanowiły problemu przed wypadkiem.
