Złamanie głowy kości promieniowej

Złamanie głowy kości promieniowej jest jednym z częstszych złamań okolicy stawu łokciowego. Według najbardziej „odważnych” statystyk, stanowi ono niemal 4% wszystkich złamań u osób dorosłych i sięga 30% złamań w okolicy stawu łokciowego. Najczęstszą przyczyną jest uraz bezpośredni związany z upadkiem na wyprostowaną kończynę – tzw. „upadek z podparciem”. Uraz ten dotyka najczęściej osoby w dojrzałym wieku – między 40 a 50 rokiem życia. Złamanie to może prowadzić do poważnych powikłań i komplikacji, które w skrajnych przypadkach kończą się inwalidztwem związanym z utratą osiowej stabilności przedramienia i niestabilnością stawu łokciowego. Zmiany te prowadzą do ograniczenia lub niemożności obracania nadgarstkiem.

Budowa anatomiczna kości promieniowej i jej funkcje

Żeby lepiej zrozumieć i uzmysłowić sobie charakter omawianego urazu, warto powiedzieć kilka słów na temat budowy samej kości promieniowej i okolicy stawu łokciowego, w którego skład wchodzi jej głowa. Nazywamy tę część – bliższym końcem kości promieniowej. Składa się on z:

• głowy kości promieniowej,
• szyjki kości promieniowej,
• guzowatości kości promieniowej stanowiącej miejsce przyczepu mięśnia dwugłowego ramienia,
• części bliższej trzonu kości promieniowej.
  

Głowa kości promieniowej tworzy staw z główką kości ramiennej oraz z końcem bliższym kości łokciowej. 60% obciążeń osiowych przechodzi przez staw promieniowo-ramienny. W związku z tym złamania w obrębie głowy kości promieniowej oraz jej usunięcie, prowadzą do niestabilności stawu łokciowego. Prawidłowy kształt głowy kości promieniowej odpowiada za rotacje przedramienia odbywającą się w stawie promieniowo-łokciowym.

Głowa kości promieniowej jest drugorzędowym stabilizatorem stawu łokciowego chroniącym staw przed nadmiernym wychyleniem w stronę koślawego ustawienia. Obecność głowy kości promieniowej opowiada za osiową stabilność przedramienia.

Co to jest złamanie głowy kości promieniowej?

W następstwie urazu dochodzi do nieprzemieszczonego bądź przemieszczonego złamania końca bliższego kości promieniowej nieco poniżej wysokości stawu łokciowego. Do złamania dochodzi — jak wspomniano — w wyniku upadku bezpośredniego na wyprostowaną kończynę, ale także pod wpływem urazów skrętnych łokcia. Złamanie głowy kości promieniowej może być też częścią bardziej skomplikowanych urazów stawu łokciowego związanych z jego zwichnięciem. 

Rodzaje złamań głowy kości promieniowej

Złamania głowy kości promieniowej mają 4 rodzaje – oto typy urazów wg klasyfikacji Mason’a:

• Typ I – złamania bez przemieszczenia lub z minimalnym przemieszczeniem, bez ograniczenia rotacji,
• Typ II – złamania przemieszczone, o więcej niż 2 mm oraz zagięte kątowo z możliwym ograniczeniem rotacji,
• Typ III – złamanie wielofragmentowe, przemieszczone z ograniczeniem ruchomości stawu łokciowego,
• Typ IV – złamania z towarzyszącym zwichnięciem stawu łokciowego.

Komplikacje i urazy towarzyszące złamaniu głowy kości promieniowej 

W momencie samego złamania głowy kości promieniowej może dojść do dodatkowych urazów towarzyszących. 
Najczęściej są to:

1. Uszkodzenia więzadeł stawu łokciowego, które stanową do 80% zmian w obrazie więzadła pobocznego bocznego w wyniku badania rezonansem magnetycznym,
2. Uszkodzenie dalszego stawu promieniowo łokciowego – tzw. złamanie typu Essex Lopresti,
3. Złamania towarzyszące w obrębie stawu łokciowego – wyrostka dziobiastego, wyrostka łokciowego oraz złamanie ze zwichnięciem stawu łokciowego,
4. Złamania kości łódeczkowatej.

Jakie są objawy złamania głowy kości promieniowej?

Do głównych objawów złamania głowy kości promieniowej po upadku na wyprostowaną kończynę górną zaliczamy ból w okolicy bocznej stawu łokciowego. Oprócz tego pojawiają się objawy dodatkowe:

• obrzęk okolicy bocznej stawu łokciowego wynikający z krwiaka po złamaniu, 
• zniekształcenie stawu łokciowego u pacjentów z towarzyszącym zwichnięciem w obrębie łokcia.

Diagnoza i badania obrazowe złamania głowy kości promieniowej

Podczas badań klinicznych pacjenta ze złamaniem głowy kości promieniowej, należy szczególnie zwrócić uwagę na bolesność wzdłuż przedramienia oraz w okolicy nadgarstka. Jest to podyktowane możliwością wystąpienia możliwych urazów towarzyszących. Należy przeprowadzić badania obrazowe:  

• RTG – zdjęcia rentgenowskie w projekcji AP i bok oraz w projekcji skośnej, celowanej na głowę kości promieniowej,
• TK – obrazowanie przy pomocy tomografii komputerowej w przypadkach złożonych złamań głowy kości promieniowej; pozwala ono na dokładniejszą diagnozę złamania głowy kości promieniowej oraz precyzyjne planowanie leczenia operacyjnego.

Jak wygląda leczenie złamania głowy kości promieniowej

W zależności od typu złamania i stopnia przemieszczenia oraz wystąpienia ewentualnych urazów towarzyszących – stosuje się zachowawcze lub operacyjne leczenie złamania głowy kości promieniowej. W obu przypadkach niezbędne jest włączenie fizjoterapii.  

Leczenie zachowawcze złamania głowy kości promieniowej 

Leczenie zachowawcze dotyczy złamań nieprzemieszczonych i nieznacznie przemieszczonych bez ograniczenia ruchomości. Leczenie tych typów złamań daje zadawalające wyniki w ponad 85% przypadków.  

Zachowawcze leczenie złamania głowy kości promieniowej polega na krótkim unieruchomieniu przeciwbólowym kończyny w szynie gipsowej lub w samym temblaku oraz wczesnym wdrożeniu ćwiczeń ruchowych stawu łokciowego. Głównym problemem dotyczącym tego rodzaju leczenia jest sztywność łokcia wynikająca z nadmiernie długiego i zbędnego unieruchomienia kończyny. Istotą leczenia zachowawczego jest zrozumienie zasadniczej istoty tego urazu, w którym ból jest jedynie jego objawem a ćwiczenia ruchowe sprzymierzeńcem w leczeniu. Dlatego fizjoterapię ruchową należy wdrażać możliwie szybko – już między 7-10 dniem od urazu. Początkowo w zakresie niebolesnym, następnie stopniowo zwiększając zakres i intensywność terapii.

Leczenie operacyjne złamania głowy kości promieniowej

Trzeba podkreślić, że leczenie operacyjne dotyczy złamań przemieszczonych z ograniczeniem ruchomości łokcia – Mason II i złamań wieloodłamowych – MASON III i IV.

Podstawową metodą operacyjną w inwazyjnym leczeniu złamania głowy kości promieniowej jest otwarte nastawienie i zespolenie złamania. Procedura ta zapewnia stabilność zespolonych fragmentów po zabiegu i adekwatność anatomiczną takiego zespolenia. W metodzie tej używa się śrub lub dedykowanych implantów w formie płytki dopasowanej kształtem do głowy kości promieniowej. Wyniki leczenia operacyjnego są w 90% bardzo dobre w przypadku złamań typu II wg Mason’a. Czynnikiem niekorzystnym pod względem rokowań jest wielofragmentowy charakter złamania (więcej niż 3 odłamy).

Oto pozostałe metody operacyjne stosowane w leczeniu inwazyjnym złamania głowy kości promieniowej w zależności od jego typu i stopnia komplikacji:

1. Wycięcie fragmentu głowy kości promieniowej. Metoda może być stosowana w przypadku fragmentów kostnych poniżej 20% powierzchni stawowej i w przypadku braku możliwości zespolenia. Stosuje się ją także w przypadku większych fragmentów kostnych u pacjentów mało wymagających oraz w przypadkach, w których nie występują dodatkowe czynniki powodujące niestabilność stawu łokciowego. Wycięcie fragmentu głowy kości promieniowej nie powinno być metodą pierwszego wyboru ponieważ daje ono znacznie gorsze rezultaty (zmiany zwyrodnieniowe, ograniczenie zakresu ruchu, osłabienie kończyny).
2. Endoprotezoplastyka głowy kości promieniowej. Jest metodą pierwszego wyboru w przypadku złamań wielofragmentowych, takich, które nie są możliwe do zespolenia oraz w przypadku złamań wielofragmentowych towarzyszących zwichnięciu łokcia. W przypadku złamań cztero-fragmentowych, endoprotezoplastyka daje znacznie lepsze rezultaty niż próba zespolenia.

Możliwe powikłania w leczeniu zachowawczym i operacyjnym

Podobnie jak w przypadku większości urazów i poważniejszych chorób narządu ruchu, leczenie omawianego złamania niesie ze sobą określone ryzyko powikłań. Trzeba jednak podkreślić, że leczenie złamania głowy kości promieniowej w przypadkach, w których nie doszło do przemieszczeń – daje bardzo przewidywalne i w pełni zadowalające wyniki. Przypadki te wymagają właściwej oceny i diagnozy przez specjalistę oraz współpracy pomiędzy pacjentem, lekarzem oraz fizjoterapeutą. Wcześnie wdrożona rehabilitacja po złamaniu głowy kości promieniowej pozwala na odzyskanie pełnego zakresu ruchu stawu łokciowego i dobrą funkcję kończyny. 

Głównym problemem  w przypadku złamań nie przemieszczonych, leczonych zachowawczo jest sztywność i ograniczenie ruchomości stawu łokciowego. Powyższy problem może wynikać z samego złamania, urazu tkanek miękkich, ale również z powodu zbędnie długiego i sztywnego unieruchomienia. Według współczesnego stanu wiedzy – powszechnie uważa się, że złamanie takie nie powinno być unieruchomione dłużej niż 14 dni a optymalnie powinno trwać od 7 do 10 dni.

Leczenie operacyjne wiąże się z możliwymi powikłaniami, do których należą:

1. Infekcja miejsca operowanego. Uniknięcie tego typu powikłań wymaga oczyszczenia okolicy zainfekowanej, może wymagać usunięcia implantów oraz stosowania antybiotykoterapii.
2. Obluzowanie zespolenia i utrata nastawienia odłamów. Uniknięcie tego typu powikłania wymaga ponownej operacji, korekty zespolenia lb i wymiany zespolenia na endoprotezę głowy kości promieniowej.
3. Uszkodzenie gałęzi międzykostnej nerwu promieniowego i niedowład prostowników palców. Jest to najczęściej powikłanie przemijające, w przypadkach trwałych wymaga leczenia operacyjnego w postaci naprawy nerwu lub transferu ścięgien.
4. Sztywność stawu łokciowego (5-20% przypadków). Powikłanie wynika z wielofragmentowego charakteru złamania bądź urazów towarzyszących – np. złamania dodatkowe lub zwichnięcie łokcia. Może być także konsekwencją przedłużonego unieruchomienia, nieanatomicznego nastawienia odłamów, przykurczu tkanek miękkich okołostawowych oraz pourazowych skostnień. W pierwszym etapie leczenia tego powikłania stosuje się fizjoterapię a w przypadku jego niepowodzenia – stosuje się leczenie operacyjne polegające na uwolnieniu przykurczu.
5. Zwyrodnienie stawu łokciowego. Powikłanie wywołują – nieprawidłowe ustawienie odłamów powierzchni stawowej, nieprawidłowo dobrany rozmiar endoprotezy (zbyt duży implant powodujący zwiększony nacisk na chrząstkę kości ramiennej).
6. Skostnienia okołostawowe. Powikłanie, którego największe ryzyko występuje u pacjentów ze złożonym charakterem urazu. Ryzyko powstania skostnień może zmniejszyć stosowanie leków przeciwzapalnych (indometacyna) przez 6 tygodni. W przypadku rozwinięcia się skostnień ograniczających funkcje stawu łokciowego można rozważać ich usunięcie po potwierdzeniu ich dojrzałości i zahamowania procesu ich powiększania się (brak progresji zmian w kolejnych rtg w odstępach 8 tygodniowych). 

Leczenie złamań głowy kości promieniowej w Form

Złamanie głowy kości promieniowej powinno być leczone przez specjalistę szczególnie skupionego i doświadczonego w dziedzinie chirurgii łokcia tudzież kończyny górnej. Powinno być również prowadzone w ścisłej współpracy z fizjoterapeutą – bez względu na typu złamania i sposób leczenia. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego wymaga dokładnego omówienia i zapoznania pacjenta z jego przebiegiem oraz charakterem. Spełnienie tych kryteriów i ujęcie całego procesu w spójny, klarowny plan jest warunkiem pomyślnych efektów i sposobem na uniknięcie potencjalnych komplikacji i powikłań. 

W Form staramy się spełniać wszystkie wymienione kryteria i stosować zalecane procedury w leczeniu złamania głowy kości promieniowej – tak zachowawczym jak i operacyjnym, skupiając się przede wszystkim na możliwie szybkim i trwałym przywróceniu sprawności u pacjentów dotkniętych tym urazem.