Jak już wielokrotnie wspominaliśmy w naszych tekstach – staw barkowy jest określeniem potocznym, pojawiającym się często w różnego rodzaju publikacjach popularyzatorskich, ale nie jest terminem anatomicznym. W rzeczywistości nie ma takiej okolicy w narządzie ruchu człowieka jak staw barkowy. W obrębie barku znajdują się cztery stawy: ramienno-łopatkowy (ramienny), barkowo-obojczykowy, mostkowo-obojczykowy i łopatkowo-piersiowy. Uszkodzenie obrąbka stawowego w barku w istocie będzie uszkodzeniem obrąbka największego ze stawów wchodzących w skład barku czyli stawu ramienno-łopatkowego.
Zapraszamy do lektury artykułu napisanego na podstawie rozmowy z dr. Maciejem Miszczakiem – ortopedą-traumatologiem w Form, specjalistą w leczeniu chorób i urazów w ramach chirurgii barku. Tekst poświęcony jest leczeniu urazów obrąbka barkowego czyli obrąbka stawu ramienno-łopatkowego (ramiennego).
Obrąbek stawowy – co to znaczy?
W największym skrócie obrąbek stawowy to struktura chrzęstno-włóknista, która pogłębia panewkę stawu. Jest on czymś w rodzaju uszczelki, ciasnego elastycznego kołnierza wokół kostnego brzegu panewki. W przekroju ma on formę trójkątną a kształtem przypomina formę nieregularnego pierścienia. W przeciwieństwie do chrząstek stawowych, obrąbek jest silnie ukrwiony i unerwiony co powoduje objawy bólowe w przypadku jego uszkodzeń, ale też daje obrąbkowi zdolność do gojenia się i regeneracji.
Obrąbek stawu ramiennego jest głównym miejscem przyczepu torebki stawowej i więzadeł obrąbkowo-ramiennych. W jego górnej części swój przyczep ma głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia.
Struktury tego typu znajdują się w stawie biodrowym i w stawie ramiennym. W stawie ramiennym głowa kości ramiennej jest 3-4 krotnie większa niż jama panewki – stąd między innymi bierze się bardzo duża ruchomość tego stawu, ale też duża podatność na urazy. Obrąbek ma za zadanie chronić głowę kości ramiennej przed jej wypychaniem z płytkiej panewki znajdującej się w łopatce. Oprócz funkcji ochronnej obrąbek stabilizuje staw i zapewnia lepsze przyleganie do siebie elementów kostnych i chrzęstnych oraz poprawia amortyzację.
Najczęstsze rodzaje uszkodzeń obrąbka stawu ramiennego (ramienno-łopatkowego)
Uszkodzenia obrąbka w stawie ramiennym (w barku) dzieli się na górne przednio-tylne SLAP (skrót z ang. superior labrum anterior to posterior) i uszkodzenia inne niż SLAP.
Uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego można także klasyfikować ze względu na stopień niestabilności stawu, który wywołują – czyli na uszkodzenia stabilne i niestabilne. W uszkodzeniach innych niż typu SLAP rozróżnia się zmiany zwyrodnieniowe oraz uszkodzenia częściowe lub pionowe. Dodatkowo występują uszkodzenia typu Bankarta.
Co to są uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP?
Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP polega na przerwaniu obrąbka, które przebiega od przedniej części ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia do części tylnej tego ścięgna. Wyróżnia się cztery typy tego uszkodzenia. Są to:
- Typ 1 – w którym przyczep obrąbka do panewki stawowej pozostaje nie uszkodzony, ale widoczne są jego zmiany zwyrodnieniowe i wystrzępienia; obrąbek pozostaje stabilny,
- Typ 2 – w którym dochodzi do oderwania górnej części obrąbka od brzegu panewki i ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia,
- Typ 3 – w którym górna części obrąbka ulega oderwaniu i przemieszczeniu w kierunku stawu; nie dochodzi do uszkodzenia ścięgna i jego przyczepu do brzegu panewki (uszkodzenie określane także mianem „rączki od wiadra”);
- Typ 4 – w którym przerwanie górnej części obrąbka sięga do ścięgna mięśnia dwugłowego; dochodzi do przemieszczenia jego część w kierunku stawu razem z górną częścią obrąbka.
Co to jest uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu Bankarta?
Uszkodzenie Bankarta polega na uszkodzeniu przyczepu obrąbka stawu ramiennego w rejonie przedniej części panewki. Do uszkodzenia tego typu dochodzi najczęściej na skutek przedniego zwichnięcia stawu barkowego, w którym dochodzi do złamania kostnego przedniego brzegu panewki. Następstwem tego urazu jest niestabilność przednia barku.
Jakie są objawy uszkodzenia obrąbka barkowego?
W obrębie barku obrąbek nie ma tak ważnej roli, jak w obrębie biodra. Natomiast często jest „dostarczycielem” przykrych dolegliwości bólowych a jego uszkodzenia są powiązane bezpośrednio z więzadłami, czyli ze strukturami, które stabilizują staw.
Dlatego uszkodzenie obrąbka stawowego obok dolegliwości bólowych powoduje przeskakiwanie w stawie ramienno-łopatkowym, ograniczenia jego funkcji i sprawności całego barku. Przede wszystkim jednak bardzo często związane jest z jakiegoś rodzaju niestabilnością barku, bądź z uszkodzeniem bicepsa LHBT, który jest częściowo przyczepiony na górze tego obrąbka.
Uszkodzenie obrąbka w barku (w stawie ramienno-łopatkowym) powoduje szereg nieprzyjemnych dla pacjenta objawów o różnym nasileniu. Są to przede wszystkim wspomniane ból i ograniczenia funkcji utrudniające lub uniemożliwiające pracę, aktywność fizyczną, czynności manualne i sen.
Oto najczęstsze objawy uszkodzenia obrąbka w barku:
- odczuwalne przeskakiwania, blokowania lub trzeszczenia w stawie ramiennym,
- zmniejszony zakres ruchu,
- ból przy ruchu translacyjnym barku lub przy utrzymywaniu barku w określonych pozycjach,
- ból przy podnoszeniu przedmiotów – szczególnie nad głową,
- ból podczas leżenia/snu na chorym barku,
- przeszywający ból połączony z utratą kontroli kończyny podczas maksymalnej rotacji zewnętrznej połączonej z odwiedzeniem,
- zmniejszenie siły całego barku,
- niestabilność barku (stawu ramienno-łopatkowego).
Jakie są przyczyny uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego?
Obok odmian anatomicznych, polegających np. na wiotkości stawu ramiennego, która sprzyja większym uszkodzeniom, najczęstszą przyczyną uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego są urazy skrętne, szarpnięcia, wywinięcia ręki skutkujące większymi bądź mniejszymi zwichnięciami stawu ramienno-łopatkowego.
Uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego typu SLAP najczęściej występuje u sportowców uprawiających dyscypliny polegające na rzucaniu, miotaniu i u zawodników grających ramieniem. Szczególnie sprzyjające urazom sportowym będą: rzut oszczepem, dyskiem, pchnięcie kulą, koszykówka, siatkówka, tenis i baseball.
Urazy powstają w kilku możliwych mechanizmach. Większość przypadków związana jest z mikrouszkodzeniami, które doprowadzają do SLAP w procesie kumulacji. Drobne, szybko „przechodzące” urazy nawarstwiają się i z czasem doprowadzają do osłabienia tkanek skutkującym urazem.
Pacjenci z uszkodzeniem powstałym w następstwie oddziaływania bezpośredniej siły zewnętrznej na bark stanowią także dużą grupę. Częste są także urazy powstałe w czasie uprawiania sportów siłowych na drążkach lub atlasie oraz podnoszenia ciężarów.
Diagnostyka uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego
Podstawą diagnostyki uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego – podobnie jak w przypadku większości urazów – jest wywiad lekarski. Zadaniem tego badania jest określenie okoliczności urazu, rodzaj czynności bądź ruchu/pozycji barku w jego trakcie, pozycji, w której występuje ból.
Następnie przeprowadza się badanie przedmiotowe, którego zadaniem jest sprawdzenie zakresu ruchu, siły i stabilność barku. W trakcie badania lekarz ortopeda może wykonać serię testów, wywołujących objawy bólowe w określonych pozycjach.
Diagnostyka obrazowa opiera się na artrografii RM. Pełne rozpoznanie nawet małych uszkodzeń obrąbka jest możliwe tylko i wyłącznie po wykonaniu rezonansu magnetycznego z podaniem kontrastu do stawu. Po takim badaniu możemy wdrażać leczenie.
Diagnoza uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP czasem bywa problematyczna ponieważ objawy często przypominają inne patologie stawu ramiennego związane z niestabilnością.
Zachowawcze leczenie obrąbka stawu ramiennego
Leczenie obrąbka barkowego leczenie nie zawsze musi być operacyjne. W pierwszym podejściu do leczenia można zastosować celowane ostrzykiwanie dostawowe kwasem hialuronowym powodując wyciszenie uszkodzonych struktur i stworzenie korzystnych warunków do gojenia. Leczenie takie można stosować nawet w przypadkach niewielkiej niestabilności i częściowego zmierzwienia obrąbka. Wyciszenia stanu zapalnego i regeneracja mogą się okazać wystarczające. Należy jednak pamiętać o dość regularnym monitorowaniu takiego zaleczonego urazu i wykonywać badania obrazowe co 2-3 lata. Dotyczy to zwłaszcza sportowców i pacjentów aktywnych fizycznie.
Początkowe leczenie uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego typu SLAP w większości przypadków jest nieoperacyjne. Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszające ból i obrzęk. Następnie wdraża się fizjoterapię z odpowiednio przygotowanym programem ćwiczeń wzmacniających i uruchamiających. W celu mobilizacji i poprawy gojenia uszkodzonych tkanek można stosować także terapie manualne.
Operacja obrąbka stawu ramiennego po urazie
W przypadkach, w których leczenie zachowawcze nie przynosi zadawalających efektów w określonym czasie lub w przypadkach słabych rokowań takiego postępowania należy podjąć operacyjne leczenie uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego.
Niestabilne uszkodzenia obrąbka typu SLAP – typ 2 i typ 4 – leczy się artroskopowo. Polega ono na ponownym przyczepieniu (przyszyciu) obrąbka do panewki stawu. W zabiegach stosuje się także specjalne implanty. W stabilnych uszkodzeniach obrąbka SLAP typu 1 i 3 oraz stabilnych uszkodzeniach obrąbka innych niż SLAP, wystarcza artroskopowe czyszczenie wystrzępionych części obrąbka bez konieczności szycia.
Niestabilne uszkodzenia obrąbka inne niż SLAP – np. uszkodzenie Bankarta, powinno się stabilizować artroskopowo.
Operacja obrąbka stawu ramiennego ma oczywiście za zadanie naprawienie uszkodzeń, ale w efekcie długofalowym zapobiega stanom przewlekłym i powikłaniom polegającym na nawrotowych zwichnięciach i kolejnych uszkodzeniach obrąbka oraz panewki stawu ramienno-łopatkowego prowadzących do przewlekłej, nawrotowej niestabilności stawu ramiennego i w efekcie całego barku.
Rehabilitacja i powrót do sprawności po uszkodzeniu obrąbka stawu ramiennego
Plan rehabilitacyjny i powrót do sprawności po zabiegu operacyjnego leczenia uszkodzeń obrąbka w barku zależy od charakteru i rozległości tego urazu. Wpływ ma także stopień i zakres ingerencji chirurgicznej oraz stopień uszkodzeń tkanek sąsiednich.
Okres bezpośrednio po operacji obrąbka stawu ramiennego poświęcony jest na gojenie zoperowanych struktur oraz ochronę barku przed nadmiernymi przeciążeniami mogącymi doprowadzić do nawrotu (ponownego uszkodzenia). Stosuje się unieruchomienie w ortezie ramiennej przez 2 do 6 tygodni po zabiegu. Po ustąpieniu objawów bólowych i obrzęku pooperacyjnego można rozpocząć odpowiednio skonstruowany, dopasowany do urazu program fizjoterapii. Zazwyczaj jest on skupiony przede wszystkim na przywróceniu elastyczności i zapobieganiu sztywności barku. Pełen, bierny zakres ruchu powinno się uzyskać w czasie 10-14 dni od zabiegu. Ruchy czynne – z użyciem siły własnej pacjenta – są możliwe po upływie 8 dniu od zabiegu. Z czasem do zajęć z fizjoterapeutą stopniowo dołącza się ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową, siłę barku i poprawiające zakres ruchu. Jeśli rehabilitacja przebiega zgodnie z planem, pacjent może powrócić do aktywności sportowej pomiędzy 7 a 10 tygodniem po zabiegu operacyjnym. W przypadku zawodników dyscyplin sportowych polegających na miotaniu bądź rzucaniu – powrót do treningu może nastąpić nie wcześniej niż po 3-4 miesiącach od operacji.
