Najważniejsze informacje z artykułu:
- Implanty ortopedyczne nie zawsze wymagają usuwania. Jeśli nie powodują bólu, konfliktu mechanicznego, ograniczenia ruchu, infekcji bądź innych problemów i są wykonane z odpowiednich materiałów mogą pozostać w kości na stałe.
- Usunięcie implantu rozważa się wtedy, gdy powoduje on objawy, takie jak ból, drażnienie tkanek, wystawanie pod skórą, problemy z obuwiem lub ograniczenie funkcji kończyny.
- Szczególną kategorią są śruby więzozrostowe stosowane w leczeniu urazów więzozrostu piszczelowo-strzałkowego w obrębie stawu skokowego.
- Coraz częściej stosuje się rozwiązania elastyczne, które stabilizują więzozrost w bardziej fizjologiczny sposób i nie wymagają usuwania.
- Usunięcie śrub jest regularnym zabiegiem chirurgicznym, a decyzja o jego wykonaniu powinna być indywidualna i zależna od wielu czynników.
„Czy po operacji trzeba usunąć śrubę więzozrostową?” — to jedno z częstszych pytań zadawanych przez pacjentów po zakończeniu leczenia złamań i urazów stawu skokowego, stopy lub więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Dla wielu osób obecność metalu w ciele jest źródłem niepokoju. Pacjenci obawiają się, że śruby mogą pęknąć, przemieścić się, ograniczać zakres ruchu, przeszkadzać w uprawianiu sportu lub powodować inne problemy w przyszłości.
Odpowiedź nie jest jednak prosta. We współczesnej ortopedii coraz częściej odchodzi się od rutynowego usuwania śrub tylko dlatego, że spełniły swoją funkcję stabilizującą w trakcie leczenia operacyjnego i rehabilitacji. Dotyczy to zwłaszcza śrub więzozrostowych, które stosuje się powszechnie w leczeniu urazów w obrębie stawu skokowego. Badania porównujące efekty rutynowego usuwania śrub z rezultatami usuwaniem ich tylko w razie konkretnych wskazań pokazują, że pozostawienie śruby często nie pogarsza wyników leczenia, za to rutynowe usunięcie oznacza dodatkowy zabieg i dodatkowe ryzyko powikłań.
Jak podkreśla dr n. med. Paweł Adamczyk, specjalista ortopedii, temat jest kontrowersyjny i jednocześnie bardzo życiowy:
„… coraz więcej danych przemawia za tym, aby nie usuwać śrub automatycznie, ale w codziennej praktyce decyzja musi uwzględniać nie tylko obraz RTG i wyniki badań, lecz także rodzaj implantu, lokalizację śruby, objawy występujące u pacjenta, jego aktywność oraz nastawienie psychiczne do pozostawienia materiału zespalającego w ciele”
Co to jest śruba więzozrostowa i po co się ją stosuje?
Śruba więzozrostowa — jak wskazuje sama nazwa — służy do stabilizacji więzozrostu piszczelowo-strzałkowego po jego uszkodzeniu. Najczęściej stosuje się ją w leczeniu złamań kostek, którym towarzyszy uszkodzenie więzozrostu. W takiej sytuacji śruba często prowadzona jest przez jeden z otworów w płycie stabilizującej złamanie kostki bocznej.
Śruba więzozrostowa może być również stosowana w tzw. wysokich skręceniach stawu skokowego, czyli uszkodzeniach więzozrostu bez towarzyszącego złamania. Szczególnym typem takiego urazu jest złamanie Maisonneuve’a, w którym dochodzi do uszkodzenia więzozrostu oraz wysokiego złamania kości strzałkowej, położonego znacznie powyżej stawu skokowego.
Rolą śruby więzozrostowej jest odtworzenie prawidłowego ustawienia kości strzałkowej we wcięciu kości piszczelowej, czyli przywrócenie anatomicznej relacji w obrębie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Dzięki temu uszkodzone struktury mogą wygoić się w prawidłowym ustawieniu, a staw skokowy ma szansę odzyskać stabilność i prawidłową funkcję.
Rodzaje śrub oraz inne implanty do stabilizacji więzozrostu piszczelowo strzałkowego
W przeszłości implanty były wykonywane wyłącznie ze stali chirurgicznej (przy ówczesnym stanie wiedzy były przeciwwskazaniem do badania MRI). Obecnie często wykonane są z tytanu lub innych stopów i materiałów. Bardzo często śruba więzozrostowa jest tylko jednym z zastosowanych implantów w leczeniu i przebiega przez płytkę stabilizującą złamanie – np. kostki bocznej.
Do stabilizacji więzozrostu piszczelowo-strzałkowego wykorzystuje się również implanty składające się z taśm z tworzywa sztucznego i niewielkich guzików wykonanych z tytanu lub innego materiału (pozwalających wykonywać badanie MRI). Zaletą tego rozwiązania jest jego elastyczność dzięki czemu nie dochodzi do przesztywnienia więzozrostu piszczelowo strzałkowego; nie wymaga ono usuwania oraz ma większą tolerancję na nieprawidłowe poprowadzenie podczas operacji.
Dlaczego pytanie: „usuwać, czy nie usuwać śrubę więzozrostową?” jest tak częste i kontrowersyjne?
Przez lata usuwano śruby więzozrostowe rutynowo, najczęściej po kilku lub kilkunastu tygodniach (6-12) od operacji. Argumentowano to faktem, że śruba po wygojeniu więzozrostu nie jest już potrzebna, a może ograniczać ruch, może pęknąć albo przeszkadzać przy obciążaniu kończyny.
Nowsze badania podważają jednak konieczność takiego automatyzmu. Metaanaliza z 2024 roku obejmująca badania kliniczne nie wykazała istotnych różnic w wynikach funkcjonalnych, skali AOFAS, skali Olerud-Molander ani w zakresie zgięcia grzbietowego po roku od operacji między pacjentami z rutynowo usuniętą śrubą a pacjentami, u których usuwano ją tylko w razie wyraźnej potrzeby. Jednocześnie wskazywano, że rutynowe usuwanie wiązało się z wyższym ryzykiem powikłań.
Podobnie przegląd systematyczny z 2024 roku opublikowany w Journal of Clinical Medicine wskazuje, że większość analizowanych badań nie wykazała istotnych różnic między rutynowym usuwaniem a pozostawieniem śrub więzozrostowych. Autorzy podsumowują, że aktualna literatura nie wspiera rutynowego usuwania śrub, jeśli nie ma konkretnych wskazań.
Kiedy można pozostawić śruby więzozrostowe?
Pozostawienie śruby więzozrostowej można rozważyć jeżeli:
- kość lub więzozrost są prawidłowo wygojone,
- śruba nie powoduje bólu miejscowego,
- śruba nie drażni ścięgien, skóry ani innych tkanek miękkich,
- śruba nie ogranicza funkcji i zakresu ruchu,
- nie ma cech infekcji,
- nie występuje obluzowanie, złamanie/pęknięcie implantu lub konflikt mechaniczny,
- pacjent akceptuje obecność implantu i rozumie, że pozostawienie go jest bezpieczną opcją w jego sytuacji.
W przypadku wszelkich implantów ortopedycznych brak objawów jest bardzo ważnym argumentem za zachowaniem ostrożności w kontekście ich usuwania. Przy braku medycznych wskazań, właściwym postępowaniem może być pozostawienie materiału zespalającego i obserwacja.
Kiedy warto rozważyć usunięcie śruby więzozrostowej?
Usunięcie śruby więzozrostowej może być uzasadnione, gdy implant rzeczywiście staje się źródłem odczuwalnych, niepokojących objawów. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, w których występuje:
- ból – zarówno w miejscu wprowadzenia śruby jak i w obrębie całego stawu skokowego,
- konfliktowanie łebka śruby ze skórą (drugi koniec śruby również może drażnić tkanki nad kostką przyśrodkową gdy jest zbyt długa);
- ograniczenie zakresu ruchomości stawu skokowego wynikające z położenia śruby – źle wprowadzono śruba może powodować nieprawidłowe ustawienie więzozrostu i ograniczać ruchomości – zwłaszcza w zakresie wyprostu, oraz powodować nieprawidłowe przenoszenie sił na bloczek kości skokowej. W dłuższej perspektywie może powodować szybszą degenerację stawu;
- nieprawidłowe ustawienie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego;
- infekcja wokół materiału zespalającego;
- brak zrostu lub zrost w niepoprawnym ustawieniu, wymagający ponownej interwencji;
- konieczność wykonania kolejnej, innej operacji w tej samej okolicy;
- silna potrzeba usunięcia śruby ze strony pacjenta.
Dlaczego usunięcie śruby więzozrostowej nie jest „zabiegiem kosmetycznym”?
Dla wielu pacjentów wyjęcie śruby wydaje się prostą czynnością, etapem kończącym leczenie. W rzeczywistości jest to jednak mały, ale pełnoprawny zabieg operacyjny, który wymaga odpowiedniego przygotowania, znieczulenia, kontroli RTG śródoperacyjnej oraz właściwego instrumentarium.
Podczas usuwania implantów mogą pojawić się trudności techniczne. Należą do nich m.in. uszkodzenie gniazda lub łba śruby, „zapieczenie” śruby w płytce — zwłaszcza w przypadku śrub kątowo-stabilnych — pęknięcie śruby podczas próby wykręcania, a także problemy z odnalezieniem lub uchwyceniem implantu. Zdarza się również, że śruba była pęknięta już wcześniej, ale nie było to widoczne w badaniu RTG lub zdjęcie wykonano dawno przed planowanym zabiegiem usunięcia.
Jak w przypadku każdej interwencji chirurgicznej, także po usunięciu śruby więzozrostowej mogą wystąpić powikłania:
- krwiak,
- infekcja,
- zaburzenia gojenia rany,
- podrażnienie tkanek miękkich,
- utrzymujące się dolegliwości bólowe.
Mimo faktu, że usunięcie pojedynczej śruby więzozrostowej jest relatywnie niewielkim zabiegiem w porównaniu do operacji pierwotnej, nie powinno być bagatelizowane. Wymaga spełnienia wszystkich warunków bezpieczeństwa, odpowiedniego zaplecza technicznego i zaangażowania doświadczonego zespołu. W żadnym przypadku nie jest to procedura do wykonania „przy okazji” w gabinecie zabiegowym.
Śruby więzozrostowe a implanty elastyczne
Zaletą śrub więzozrostowych stosowanych powszechnie w leczeniu urazów w obrębie stawu skokowego jest mocna stabilizacja, ale jednocześnie wadą jest sztywność. Więzozrost nie jest bowiem strukturą całkowicie nieruchomą — kość piszczelowa i strzałkowa wykonują względem siebie niewielkie ruchy podczas obciążenia i pracy stawu skokowego.
Rozwiązania elastyczne – taśmy z guzikami mocującymi – stabilizują więzozrost, ale nie blokują go tak sztywno jak klasyczna śruba. Z tego powodu rozwiązania te są coraz częściej stosowane, zwłaszcza u pacjentów aktywnych, sportowców oraz w przypadkach osób, u których ważny jest powrót do dynamicznego obciążania kończyny. Metoda ta nie wymaga usuwania elementów stabilizujących, a część badań pokazuje lepsze, wczesne wyniki i możliwie szybszy powrót do aktywności w porównaniu ze śrubą więzozrostową.
Dodatkowo, elastyczne rozwiązania więcej “wybaczają” w kontekście precyzji zabiegu, czyli przy nie idealnym położeniu (przeprowadzeniu) implantu, więzozrost ma szansę na adaptację i poprawne ustawienie.
To podejście jest zgodne z praktyczną opinią dr. Pawła Adamczyka:
„…preferuję rozwiązania elastyczne, które nie generują późniejszego dylematu związanego z usuwaniem lub nie usuwaniem śruby i umożliwiają szybsze rozpoczęcie przywracania zakresu ruchomości w stawie skokowym. Jednocześnie u pacjentów, u których już zastosowano śrubę i którzy mają duży niepokój związany z jej pozostawieniem, rekomenduję usunięcie, ponieważ to zamyka pewien etap leczenia i rozwiewa dylematy”.
Czy pęknięta śruba więzozrostowa zawsze oznacza problem?
W przypadku śrub więzozrostowych pęknięcie bywa konsekwencją stopniowego wzrostu obciążania kończyny. Gdy więzozrost zaczyna odzyskiwać pewien zakres fizjologicznej ruchomości, na śrubę działają powtarzalne siły, które mogą doprowadzić do jej zmęczeniowego pęknięcia.
Najczęściej samo pęknięcie śruby daje efekt biomechaniczny zbliżony do jej usunięcia — zwłaszcza wtedy, gdy wcześniej śruba nadmiernie usztywniła więzozrost i ograniczała zakres ruchu w stawie skokowym.
Problemem może być natomiast sytuacja, w której pęknięciu śruby towarzyszy ból, migracja fragmentu implantu, konflikt mechaniczny albo nieprawidłowe ustawienie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. W takich przypadkach decyzja wymaga indywidualnej oceny klinicznej i badań obrazowych. Niekiedy może wiązać się z koniecznością wykonania kolejnego zabiegu operacyjnego.
Kwalifikacja do usunięcia śruby więzozrostowej?
Decyzja o zakwalifikowaniu pacjenta do usunięcia śruby więzozrostowej powinna być poprzedzona odpowiedzią na kilka zasadniczych pytań.
Czy kość lub więzozrost są wygojone?
Przed usunięciem implantu trzeba potwierdzić zrost kostny lub stabilne wygojenie więzozrostu. Jeśli RTG nie daje pewności, potrzebna jest tomografia komputerowa — najlepiej porównawcza ze zdrowym stawem — m.in. w celu oceny zrostu, ustawienia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego oraz ewentualnych uszkodzeń materiału zespalającego.
Czy objawy rzeczywiście pochodzą od śruby?
Ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości po leczeniu operacyjnym złamań wymagających użycia śruby więzozrostowej rzadko wynikają wyłącznie z jej obecności. W TK należy ocenić odtworzenie powierzchni stawowych, ustawienie i zrost odłamów kostnych oraz relacje w więzozroście piszczelowo-strzałkowym. Jeśli anatomia nie została prawidłowo odtworzona, samo usunięcie śruby może nie przywrócić zakresu ruchu ani nie zatrzymać degeneracji stawu.
Jakie są ryzyka i ograniczenia zabiegu?
Usunięcie implantu może pomóc, ale nie gwarantuje ustąpienia wszystkich dolegliwości. Wyniki po usunięciu śrub są zmienne i zależą od wielu czynników, dlatego pacjent nie powinien oczekiwać pewnej poprawy wyłącznie po wyjęciu implantu.
Czy znamy typ implantu i mamy odpowiednie instrumentarium?
To szczególnie ważne u pacjentów operowanych w innych ośrodkach, bardzo dawno lub poza Unią Europejską. Brak dokumentacji może znacząco wydłużyć zabieg, zwiększyć jego trudność i powodować konieczność przygotowania dodatkowych zestawów narzędzi.
Usuwanie śruby więzozrostowej – tak czy nie? Rzetelna odpowiedź dla pacjenta
Jeśli implant nie powoduje dolegliwości, złamanie jest wygojone, pacjent dobrze funkcjonuje, a zastosowany materiał nie ogranicza możliwości wykonania badań MRI, pozostawienie śrub jest często rozsądnym i bezpiecznym rozwiązaniem.
Usunięcie implantów warto rozważyć wtedy, gdy powodują ból, drażnią tkanki, ograniczają ruch, kolidują z obuwiem, są uszkodzone albo wywołują u pacjenta utrwalony niepokój, który istotnie wpływa na codzienne funkcjonowanie.
W przypadku śrub więzozrostowych aktualne dane coraz mocniej wspierają strategię „on demand” — czyli usuwanie tylko wtedy, gdy istnieje istotna, medycznie uzasadniona potrzeba, a nie rutynowo u każdego pacjenta.
Podejście Grupy Lekarskiej FORM i dr. n. med. Pawła Adamczyka
W Grupie Lekarskiej FORM decyzja o usunięciu śrub jest poprzedzona analizą dokumentacji medycznej, badaniem pacjenta i oceną aktualnych badań obrazowych. Istotne jest zrozumienie, czy implant rzeczywiście jest źródłem faktycznego problemu istotnego medycznie oraz czy potencjalna korzyść wynikająca z zabiegu przewyższa ryzyko z nim związane.
Szczególne znaczenie ma przygotowanie techniczne. Pacjent, który zgłasza się do usunięcia śrub po operacji wykonanej w innym ośrodku, musi dostarczyć możliwie pełną dokumentację dotyczącą pierwotnego zabiegu i użytych implantów. Pozwala to dobrać właściwe instrumentarium, skrócić czas operacji i zmniejszyć ryzyko komplikacji. Decyzje dotyczące leczenia urazów i powikłań w obrębie tej okolicy podejmowane są w ramach specjalizacji, jaką jest chirurgia stawu skokowego i stopy.
Podsumowanie dotyczące usuwania śrub więzozrostowych
Śruby więzozrostowe po leczeniu operacyjnym stawu skokowego nie muszą być usuwane „z zasady”. W wielu przypadkach pozostawienie ich w ciele pacjenta jest rozwiązaniem bezpiecznym i zgodnym z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Najnowsze badania coraz częściej wskazują, że rutynowe usuwanie nie poprawia wyników leczenia, a może oznaczać dodatkowe ryzyko związane z dodatkowym zabiegiem.
