Zerwanie ścięgna Achillesa – przyczyny, objawy i leczenie. Kompletny przewodnik dla pacjentów

Zerwanie ścięgna Achillesa to uraz, do którego najczęściej dochodzi nagle i niespodziewanie – w większości przypadków trudno wskazać jednoznacznie zapowiadające go symptomy. Osoby, które doświadczyły tego urazu, opisują wrażenie towarzyszące zerwaniu ścięgna Achillesa jako gwałtowne kopnięcie w łydkę lub uderzenie tępym przedmiotem.

Uraz ten dotyka wszystkich – zarówno osoby prowadzące normalny, spokojny tryb życia, jak i ludzi aktywnych, w bardzo dobrej kondycji fizycznej, którzy wcześniej nie zgłaszali żadnych dolegliwości w obrębie ścięgna. Co więcej, zerwanie  Achillesa potrafi zaskoczyć nie tylko amatorów, ale także światowej klasy profesjonalistów – mistrzów w swoich dyscyplinach sportowych.

Dobra wiadomość jest taka, że zerwanie ścięgna Achillesa nie oznacza końca kariery sportowej ani konieczności rezygnacji z aktywności fizycznej. Nie wyklucza też trwale z normalnego, codziennego życia. Powrót do pełnej sprawności – nawet na najwyższym poziomie wyczynowym – jest jak najbardziej możliwy. Wymaga jednak precyzyjnej diagnostyki, odpowiednio dobranego i przeprowadzonego leczenia oraz długotrwałej, systematycznej rehabilitacji. To proces żmudny, ale rokowania są przeważnie bardzo dobre.

Artykuł, który przygotowaliśmy na podstawie rozmowy z dr. n. med. Pawłem Adamczykiem – ortopedą i traumatologiem w Grupie Lekarskiej Form –  specjalizującym się w leczeniu chorób i urazów stopy oraz stawu skokowego, w tym urazów sportowych – poświęciliśmy przekrojowemu omówieniu problematyki zerwania ścięgna Achillesa. Zapraszamy do lektury.

Co to jest zerwanie ścięgna Achillesa?

Zerwanie ścięgna Achillesa polega na nagłym przerwaniu ciągłości włókien kolagenowych tworzących to największe i najsilniejsze ścięgno w aparacie ruchu człowieka. Dr Paweł Adamczyk opisuje to obrazowo:

„W pewnym momencie coś się dzieje i ścięgno pęka – jak linka albo gumka. Brzusiec mięśnia kurczy się, kikut cofa się ku górze i ścięgno przestaje działać.”

Ścięgno Achillesa, mimo swojej imponującej grubości (zbliżonej do kciuka) i ogromnej wytrzymałości mechanicznej, nie jest niezniszczalne. W normalnych warunkach przenosi siły sięgające kilkuset kilogramów, umożliwiając dynamiczny bieg, wyskok czy lądowanie na stopach. Jednak w chwili zerwania jego struktura rozrywa się gwałtownie, a mięśnie łydki tracą połączenie z piętą.

W efekcie stopa przestaje prawidłowo pracować – pacjent nie może się wspiąć na palce, traci możliwość dynamicznego wybicia a chodzenie staje się utrudnione lub wręcz niemożliwe.

Zerwanie może przybrać dwie zasadnicze formy:

• całkowite – gdy wszystkie włókna ulegają przerwaniu i ścięgno traci całkowicie swoją funkcję,
• częściowe – gdy uszkodzony zostaje tylko fragment struktury, co również prowadzi do bólu i ograniczenia sprawności, choć w mniejszym stopniu; ścięgno może zachować w jakimś stopniu swoją funkcję.

To co odróżnia zerwanie ścięgna Achillesa od jego schorzeń przewlekłych (takich jak tendinopatie) to raptowność i nieprzewidywalność. Osoba, która doznała zerwania, zwykle nie miała wcześniej żadnych dolegliwości. Do uszkodzeń bądź zerwań dochodzi zwłaszcza w tzw. „talii ścięgna” (środkowej części o najsłabszym ukrwieniu) a moment urazu jest najczęściej zaskakującym doświadczeniem.

Budowa anatomiczna ścięgna Achillesa i jego funkcje 

Ścięgno Achillesa znajduje się w tylnej części podudzia, poniżej łydki. Powstaje z połączenia mięśnia brzuchatego łydki (gastrocnemius),mięśnia płaszczkowatego (soleus) oraz niewielkiego mięśnia podeszwowego, które razem tworzą mięsień trójgłowy łydki. Ich włókna spiralnie skręcają się, przechodząc w jedną wspólną strukturę, która przyczepia się do guzowatości kości piętowej (calcaneus).

Dr Paweł Adamczyk opisuje to następująco:

„Ścięgno Achillesa to naprawdę kawał tkanki – grubości prawie kciuka. Tworzą je włókna kolagenowe z obu głów mięśni łydki, skręcone ze sobą jak linka”.  

Ścięgno Achillesa zbudowane jest głównie z włókien kolagenu typu I, które cechuje bardzo duża wytrzymałość mechaniczna i sprężystość. Jego naturalna rozciągliwość wynosi około 10%, co sprawia, że jest elastyczne, ale nie „gumowe” – nie może swobodnie wydłużać się w większym zakresie. Jego główną rolą jest przenoszenie ogromnych sił generowanych przez mięśnie łydki podczas chodu, biegu, skoku i lądowania.

Charakterystyczne elementy anatomiczne ścięgna Achillesa

• Talia ścięgna – przewężona część około 2–6 cm powyżej pięty, najsłabiej ukrwiona i dlatego szczególnie podatna na zerwania.
• Przyczep do pięty – miejsce narażone na konflikty z deformacjami kostnymi (np. pięta Haglunda) i przeciążenia.
• Ościęgno – cienka warstwa tkanki otaczająca ścięgno, umożliwiająca jego ślizg w trakcie ruchu.
• Nerw łydkowy – przebiega w bezpośrednim sąsiedztwie ścięgna Achillesa, odpowiada za czucie tylno-bocznej części łydki i bocznej krawędzi stopy. 
• Dwie kaletki maziowe – podskórna i podścięgnowa. 

Funkcje ścięgna Achillesa

Ścięgno Achillesa jest kluczowym elementem układu ruchu człowieka. Umożliwia:

• dynamiczne wybicie podczas biegu i skoku,
• lądowanie i hamowanie,
• wspięcie się na palce,
• przenoszenie sił mięśni łydki na stopę i podłoże.

Bez sprawnego ścięgna Achillesa nawet zwykłe chodzenie staje się poważnie utrudnione, a bardziej złożone aktywności – bieganie, szybka zmiana kierunku czy sport lub czynności wymagający dynamiki – stają się niemożliwe.

Istota problemu – na czym polega zerwanie ścięgna Achillesa?

Zerwanie ścięgna Achillesa to uraz nagły i nieprzewidywalny. W jednej chwili sprawna dotąd osoba, często w trakcie zwykłej aktywności, codziennego, normalnego ruchu, doświadcza gwałtownego przerwania ciągłości ścięgna czego skutkiem jest unieruchomienie lub znaczące ograniczenie mobilności. Na tym polega „dramatyczność” tego urazu.

Dr Paweł Adamczyk opisuje to w ten sposób:

„To jest takie wrażenie, jakby ktoś bardzo mocno kopnął w łydkę albo uderzył w nią tępą pałką. Pacjent często się przewraca, bo nie rozumie, co się stało. Po chwili zaczyna orientować się, że w ścięgnie jest dziura – i że jego stopa “przestała działać”.

Co dzieje się w momencie zerwania?

W chwili urazu włókna kolagenowe, które normalnie przenoszą ogromne siły mięśni łydki, rozrywają się jak pękająca linka. Brzusiec mięśnia gwałtownie się kurczy, a jego kikut cofa się ku górze. Ścięgno traci swoją ciągłość, przez co stopa nie może wykonać nie tylko dynamicznego odepchnięcia ani wspięcia na palce, ale bardzo często żadnego ruchu bez bólu.

Dodatkowo pojawia się:

• obrzęk,
• szybko narastający krwiak,
• wyraźna „przerwa” w przebiegu ścięgna, wyczuwalna palpacyjnie.

To właśnie raptowność, momentalność i skala zaburzenia równowagi w podstawie układu ruchu sprawiają, że zerwanie Achillesa praktycznie uniemożliwia normalne chodzenie, a pacjent najczęściej natychmiast szuka pomocy.

Dlaczego uraz jest nieprzewidywalny?

Wielu pacjentów, którzy doznają zerwania, nie miało wcześniej żadnych dolegliwości w obrębie ścięgna. Nie odczuwali bólu, nie mieli ograniczeń ruchu, funkcjonowali „w błogiej nieświadomości”. Jak podkreśla dr Adamczyk:

„Pacjent nie ma poczucia, że Achilles choruje. I nagle – ciach – upada na ziemię. To jest doświadczenie tak nagłe, że nie da się go przeoczyć.”

Choć do rozerwania zdrowego ścięgna Achillesa potrzeba sił rzędu kilkuset kilogramów, to w praktyce uraz częściej następuje pod wpływem mniejszych sił i dotyka ścięgien już wcześniej mikrouszkodzonych, „zmęczonych” lub gorzej ukrwionych. Problem w tym, że te zmiany są zwykle bezobjawowe i organizm nie daje pacjentowi żadnych ostrzeżeń.

Skutki biomechaniczne zerwania

Ścięgno Achillesa to główny „napęd” lokomocji człowieka. Jego nagłe przerwanie oznacza:

• utratę kontroli nad pracą mięśnia trójgłowego łydki,
• brak możliwości wybicia podczas biegu i skoku,
• zaburzenie mechaniki chodu – konieczność stawiania kroku dostawnego, utykanie, niemożność chodzenia po schodach,
• w dalszej perspektywie ryzyko niewydolności mięśniowej, wydłużenia ścięgna i utraty siły, jeśli uraz nie zostanie prawidłowo wyleczony.

Doświadczenie pacjenta

Najczęściej pacjent opisuje uraz jako nagły „strzał” w łydce – wrażenie uderzenia, które zmusza go do zatrzymania się i/lub upadku. Charakterystyczne jest to, że w momencie zerwania chory zaczyna się zastanawiać, kto go kopnął lub czym został trafiony. Tak sugestywne odczucie jest niemal patognomoniczne (stuprocentowo charakterystyczne) dla tego urazu.

Reasumując – istota problemu polega na tym, że zerwanie Achillesa nagle i całkowicie odcina sprawny układ mięśniowo-ścięgnisty od jego funkcji, prowadząc do utraty podstawowej zdolności lokomocyjnej. To uraz, którego nie sposób przeoczyć – a jednocześnie taki, którego nie sposób wcześniej jednoznacznie przewidzieć.

Przyczyny i mechanizmy zerwania ścięgna Achillesa

Zerwanie ścięgna Achillesa powstaje w wyniku połączenia nagłego, silnego obciążenia z określonymi czynnikami ryzyka, które wpływają na osłabienie jego struktury. Najczęściej dochodzi do niego w sytuacjach wymagających dużej dynamiki: podczas sprintu, nagłego zatrzymania, wyskoku czy lądowania.

Typowy profil pacjenta – tzw. „Weekend Warriors”

Dr Paweł Adamczyk zwraca uwagę na charakterystyczną grupę pacjentów, którzy często doznają zerwania ścięgna Achillesa:

„To są czterdziestolatkowie z niewielką nadwagą, z zaburzeniami lipidowymi, którzy nagle, skokowo zwiększają aktywność fizyczną i obciążenia układu ruchu. Wracają po dłuższym czasie do piłki nożnej, squasha czy biegania. Nic wcześniej nie zapowiadało problemu, a podczas gry nagle – ciach – i jest zerwanie.”

To właśnie oni, prowadzący na co dzień siedzący tryb życia i próbujący w krótkim czasie podjąć intensywny wysiłek sportowy, stanowią znaczną część pacjentów z zerwaniem Achillesa.

Czynniki sprzyjające zerwaniu ścięgna Achillesa

• Niewielka nadwaga (ale nie otyłość) – zwiększa obciążenie mechaniczne.
• Zaburzenia metaboliczne – m.in. hipercholesterolemia, zaburzenia gospodarki lipidowej, podwyższony kwas moczowy.
• Nagły skok aktywności – szybki, nagły powrót do sportu bez odpowiedniego przygotowania.
• Błędy treningowe – brak rozgrzewki, zbyt intensywne obciążenia, brak okresów regeneracji.
• Przewlekłe mikrourazy – osłabiają włókna ścięgna, choć pacjent nie ma świadomości ich istnienia.

Mechanizmy urazu

Do zerwania dochodzi zwykle w trakcie:

• gwałtownego przyspieszenia (start do sprintu),
• hamowania po biegu,
• wyskoku lub lądowania,
• rzadziej – przy nagłym, niekontrolowanym ruchu w codziennym życiu (np. próba złapania spadającego przedmiotu).

Co ciekawe – jak podkreśla dr Adamczyk – nie zawsze zerwanie ścięgna Achillesa jest kwestią złej rozgrzewki:

„Bardzo często to są kontuzje w połowie meczu, w drugiej połowie gry, u zawodników już w pełni rozgrzanych.”

Nieprzewidywalność urazu

Aktualna wiedza medyczna podkreśla, że nie istnieje narzędzie pozwalające przewidzieć, komu i kiedy zerwie się ścięgno Achillesa. Badania nad metodami identyfikacji osłabionych ścięgien trwają na całym świecie, ale – jak mówi dr Adamczyk – „to byłby Święty Graal ortopedii”.

Sport amatorski i zawodowy

Choć często mówimy o urazach u tzw. „Weekend Warriors”, zerwanie Achillesa zdarza się również w sporcie wyczynowym. Zdarzały się przypadki, gdy zawodnik NBA czy futbolu amerykańskiego zrywał ścięgno podczas meczu lub nawet w drodze z szatni na boisko – tuż przed finałem NFL (SuperBowl 2024). To dowód, że nawet najlepiej przygotowani atleci nie są wolni od ryzyka.

Objawy zerwania ścięgna Achillesa

Osoby, które tego urazu doświadczyły, niemal jednomyślnie opisują uczucie mocnego strzału, po którym pojawia się nagły, ostry ból i bezradność kończyny. Poza tym:

• poczucie „dziury”/przerwy w przebiegu ścięgna przy dotyku,
• natychmiastowe ograniczenie funkcji – trudność lub niemożność normalnego chodu; częsty jednoczesny upadek,
• w kolejnych godzinach narastający dyskomfort, uczucie „ciągnięcia”, sztywność,obrzęk i szybko powstający krwiak (z czasem może „spływać” ku pięcie/podeszwie stopy),
• tkliwość palpacyjna wzdłuż przebiegu ścięgna (najczęściej 2–6 cm powyżej guza piętowego – tzw. „talia ścięgna”; rzadziej w okolicy przyczepu),
• tzw. „Gap sign” – wyczuwalna palpacyjnie luka/przerwa w ciągłości ścięgna,
• osłabienie lub brak czynnego zgięcia podeszwowego (plantarflexji) – szczególnie widoczne przy próbie dynamicznego odepchnięcia,
• niemożność wspięcia się na palce jednonóż po stronie urazu; wyraźne utykanie,  
• zaburzony wzorzec chodu – krok dostawny, ostrożne obciążanie, trudność w schodzeniu ze schodów.

Różnice objawów przy częściowym i całkowitym zerwaniu ścięgna Achillesa

• Całkowite zerwanie: typowo obecna, wyczuwalna przerwa w ciągłości ścięgna, znaczna słabość lub brak plantarflexji, niemożność wspięcia się na palce jednonóż, bardzo wyraźne zaburzenia chodu.
• Częściowe uszkodzenie: ból i osłabienie są mniejsze; chodzenie bywa możliwe, ale bolesne i ograniczone; obrzęk/krwiak oraz tkliwość utrzymują się przez kilkanaście dni po czym ustępują.

Inne objawy

Ból powyżej ścięgna – już w łydce, z możliwością chodzenia i bez przerwania ciągłości Achillesa, może sugerować uraz mięśnia brzuchatego (tzw.„łydka tenisisty”). Objawy mogą być podobne w odczuciu, ale jest to inna jednostka chorobowa, leczona w inny sposób – rozróżnienia dokonuje się w toku procesu diagnostycznego.

Lokalizacja dolegliwości

• Najczęściej ból i przerwa występują w środkowej części ścięgna, 2–6 cm nad piętą.
• Rzadziej ból dominujący przy przyczepie do guza piętowego (często w tle konflikt z obuwiem lub zmiana kostna).

Kiedy traktować objawy jako alarmowe?

• Nagły „strzał” i następująca nagła niemożność wspięcia na palce oraz szybko narastający obrzęk/krwiak w obrębie pięty i wrażenie przerwy w ścięgnie Achillesa są jednoznacznym sygnałem do pilnej konsultacji ortopedycznej.

Wczesna organizacja leczenia tzw. zaopatrzenie pierwotne i rozpoczęcie terapii (leczenie zachowawcze lub operacyjne) oraz szybko wdrożona rehabilitacja istotnie wpływają na wynik i czas powrotu do sprawności.

Diagnostyka zerwania ścięgna Achillesa

Rozpoznania zerwania ścięgna Achillesa w większości przypadków można dokonać już na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Pacjent opisuje zazwyczaj charakterystyczne objawy w wywiadzie. Badanie fizykalne wskazują jednoznacznie utratę funkcji, obrzęk, tkliwość. Jednak aby określić rodzaj uszkodzenia, jego dokładną lokalizację i rozległość, konieczne jest przeprowadzenie pogłębionej diagnostyki.

Różnicowanie – zerwanie ścięgna Achillesa a inne uszkodzenia

Nie każdy ból łydki czy pięty oznacza zerwanie Achillesa. Ważne jest odróżnienie tego urazu od innych schorzeń:

• łydka tenisisty – naderwanie przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego; ból lokalizuje się wyżej, nie dochodzi do przerwania ciągłości ścięgna;
• uszkodzenia przyczepu – pęknięcia w miejscu przyczepu do guza piętowego; często towarzyszą im deformacje pięty (np. pięta Haglunda) i przewlekłe dolegliwości bólowe;
• tendinopatie Achillesa – przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe i zapalne; objawiają się bólem i sztywnością, ale rzadko prowadzą do nagłego zerwania.

Testy kliniczne pomocne w rozpoznaniu zerwania ścięgna Achillesa

W praktyce klinicznej stosuje się kilka prostych, ale bardzo wiarygodnych testów.

• Test Thompsona (Simmondsa): w pozycji leżącej na brzuchu uciska się łydkę; brak zgięcia podeszwowego stopy świadczy o zerwaniu ścięgna.
• Test Matlesa: pacjent leży na brzuchu, kolana zgięte 90°; stopa po stronie uszkodzonej opada w zgięciu grzbietowym.
• Gap sign: wyczuwalna palpacyjnie „dziura” w przebiegu ścięgna.
• Test Copelanda: brak napięcia ścięgna przy ucisku na mięsień brzuchaty.

Połączenie tych testów z wywiadem klinicznym pozwala z dużą pewnością, wstępnie rozpoznać zerwanie, jeszcze zanim wykonane zostaną badania obrazowe.

Badania obrazowe

• USG (ultrasonografia) – złoty standard w diagnostyce zerwania ścięgna Achillesa; pozwala ocenić rodzaj i poziom zerwania, rozwarstwienia włókien oraz stopień rozejścia kikutów. Umożliwia także monitorowanie procesu gojenia. Bywa także używana śródoperacyjnie przy technikach małoinwazyjnych.
• MRI (rezonans magnetyczny) – badanie statyczne, rzadziej wykonywane w świeżych urazach; niezwykle przydatne w ocenie jakości tkanek, obrzęków, a także w przypadkach przewlekłych lub nietypowych.
• RTG (zdjęcie rentgenowskie) – pomocnicze, głównie w celu wykluczenia złamań awulsyjnych (oderwania fragmentu kości), zwapnień lub deformacji guza piętowego.

Warianty i odmiany zerwania ścięgna Achillesa

W praktyce klinicznej wyróżnia się kilka lokalizacji i typów uszkodzeń.

• Zerwanie środkowe (mid-portion, „w talii”)
  Najczęstsza postać – uszkodzenie w przewężeniu 2–6 cm powyżej przyczepu, w obszarze najsłabiej ukrwionym.
• Zerwanie wysokie („łydka tenisisty”)
  Uraz w przejściu między mięśniem a ścięgnem, zwykle częściowy. Objawy podobne, ale ból zlokalizowany wyżej; często pacjent jest w stanie chodzić.
• Zerwanie przy przyczepie (insertional)
  Dochodzi do niego w miejscu, gdzie ścięgno łączy się z guzem piętowym. Zwykle poprzedzone jest długotrwałymi dolegliwościami i konfliktami z obuwiem. Często współistnieje deformacja pięty.
• Uszkodzenia częściowe
  Zerwaniu ulega tylko część włókien – objawy są mniej dramatyczne, ale nadal poważne i wymagają diagnostyki.
• Uszkodzenia zastarzałe (chroniczne)
  Nierozpoznane lub zaniedbane zerwania, w których pacjent potrafi się adaptować (przerost innych mięśni), ale funkcja ścięgna jest znacznie ograniczona.

Diagnostyka zerwania ścięgna Achillesa opiera się na połączeniu wywiadu, testów klinicznych i badań obrazowych. Kluczowe jest także prawidłowe różnicowanie, ponieważ nie każdy uraz w obrębie łydki i pięty oznacza pełne zerwanie ścięgna Achillesa.

Leczenie zerwania ścięgna Achillesa – cele i rokowania

Podstawowym celem leczenia zerwania ścięgna Achillesa jest przywrócenie jego ciągłości i  funkcji biomechanicznej – tak, aby pacjent mógł wrócić do normalnego chodu, codziennych aktywności, a w wielu przypadkach także do sportu, w tym sportu wyczynowego.

Dr Paweł Adamczyk podkreśla, że leczenie musi być rozpatrywane w kontekście całego aparatu ruchu pacjenta, a nie tylko samego ścięgna:

„Nie można patrzeć tylko na ścięgno Achillesa. Trzeba spojrzeć na całego człowieka, dać się tkankom wygoić, wzmocnić całą taśmę mięśniową, zadbać o właściwy balans w kończynie. Tylko wtedy powrót do sprawności i sportu będzie szybki, bezpieczny i trwały.”

Cele leczenia

1. Odtworzenie ciągłości ścięgna – umożliwiające przenoszenie sił mięśni łydki na stopę.
2. Przywrócenie prawidłowej długości i napięcia ścięgna – zbyt luźne gojenie grozi osłabieniem siły i przewlekłą niewydolnością.
3. Zapobieganie powikłaniom – takim jak zrosty, wydłużenie ścięgna czy wtórne uszkodzenia.
4. Szybkie uruchomienie i rehabilitacja – ścięgno powinno goić się pod wpływem odpowiednich sił i kierunków obciążenia w celu powstania mocnej, trwałej blizny.

Rokowania

Rokowania po zerwaniu ścięgna Achillesa są na ogół bardzo dobre.

• Pacjenci regularni, leczeni prawidłowo – w większości przypadków wracają do pełnej sprawności w codziennym funkcjonowaniu.
• Sportowcy wyczynowi – mogą powrócić do rywalizacji na wysokim poziomie; w badaniach NBA średni czas powrotu na parkiet wynosi ok. 9 miesięcy (300 dni).
• Sportowcy amatorzy – często wracają do aktywności szybciej niż wyczynowcy, choć wiele zależy od jakości rehabilitacji i ogólnej kondycji pacjenta. Często nie monitorują parametrów biomechniacznych i funkcjonują ze znaczną asymetrią (często nie są tego świadomi).

Trzeba jednak mocno podkreślić, że powrót do sportu to proces długotrwały i wymagający. Choć ścięgno Achillesa goi się dobrze, to pełna odbudowa siły mięśniowej, kontroli nerwowo-mięśniowej i zaufania do własnej kończyny wymaga wielu miesięcy.

Leczenie zachowawcze zerwania ścięgna Achillesa

Leczenie zachowawcze jest realną opcją, gdy kikuty ścięgna praktycznie się stykają – w badaniu USG rozejście < ok. 1 cm w ustawieniu zgięcia podeszwowego – oraz gdy możliwe jest prowadzenie funkcjonalnego protokołu ortezowego z wczesnym, kontrolowanym uruchamianiem. W tej grupie mieszczą się m.in. uszkodzenia częściowe oraz wybrane, świeże zerwania w „talii” ścięgna z niewielkim defektem. Jak podkreśla dr Paweł Adamczyk: „nie każdy Achilles musi zostać zoperowany – pod warunkiem spełnienia kryteriów sprzyjających wygojeniu w dobrej (odpowiedniej) długości”.

Wskazania

W obrazie USG przerwa między kikutami zerwanego ścięgna mniejsze niż 1 cm, brak znacznej retrakcji, zachowana ciągłość otaczających tkanek ślizgowych (paratenon), brak rozległego uszkodzenia wielopoziomowego. Przypadki niecałkowitego zerwania. Ponad to leczenie zachowawcze niesie ze sobą określone wymagania.

• Pacjent akceptuje kilkumiesięczny proces leczenia i ścisłe przestrzeganie protokołu postępowania.
• Pacjent ma umiarkowane wymagania sportowe / brak konieczności szybkiego, „maksymalnego” powrotu mocy (wyjątki są możliwe – decyzja indywidualna).
• Pacjent akceptuje znacznie wyższe ryzyko ponownego zerwania.

Przeciwwskazania

• Duży defekt / rozejście >~1 cm, znaczna retrakcja kikutów.
• Uszkodzenia wielopoziomowe (różne piętra włókien mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego).
• Wysokie wymagania funkcjonalne (sport wyczynowy) – preferencja do rekonstrukcji o pełnej kontroli długości i rotacji.

Protokół funkcjonalny leczenia zachowawczego (ramy)

• Orteza typu Vacoped lub Walker ustawiona w zgięciu podeszwowym (piętowanie / kliny), od początku z kontrolą obciążania – początkowo częściowe obciążenia (z kulami), progres do pełnego obciążenia wg bólu/obrzęku i jakości chodu.
• Zakres ruchu: stopniowe „otwieranie” ortezy (lub redukcja klinów) co 1–2 tyg., z docelowym ustawieniem w pozycji pośredniej w czasie około 6–8 tyg.
• Ćwiczenia: wczesne, bezpieczne aktywacje (pompa żylna i limfatyczna, izometrie), następnie aktywne zgięcie podeszwowe bez oporu, propriocepcja w zamkniętym łańcuchu, reedukacja chodu po zejściu z ortezy.
• Kontrole USG: monitorowanie tworzącej się blizny oraz zbliżenia kikutów (typowo ok. 2., 4., 6. tygodnia) – na tej podstawie modyfikacje (tempo zdejmowania klinów, wydłużenie etapu ochrony, itp.).

Czego unikać w leczeniu zachowawczym:

• Wymuszania wyprostu (zgięcia grzbietowego) „na siłę”, agresywnego rozciągania i wczesnej ekscentryki dużego obciążenia – ryzyko wydłużenia ścięgna i osłabienia mocy po zrośnięciu się ścięgna.

Wady i zalety leczenia zachowawczego zerwania ścięgna Achillesa

• Plusy: brak ryzyk rany/infekcji, dobre wyniki przy spełnionych kryteriach i ścisłej kontroli.
• Minusy: ryzyko wydłużenia ścięgna (spadek siły wybicia), ponownego zerwania   (współcześnie mniejsza w protokołach funkcjonalnych), potrzeba żelaznej dyscypliny w procesie leczenia.
• Konwersja na leczenie operacyjne: w przypadku braku postępu w obrazie USG (utrzymująca się przerwa między kikutami – brak zrostu), narastający defekt, słaba funkcja mimo prawidłowego prowadzenia, nietolerancja protokołu.

W przypadkach bólowych w łydce bez przerwania ciągłości ścięgna (tzw. łydka tenisisty) zwykle wystarcza leczenie zachowawcze z czasowym ograniczeniem aktywności, ewentualnym odbarczeniem krwiaka pod kontrolą USG – co zbliża włókna i przyspiesza wygojenie.

Leczenie operacyjne zerwania ścięgna Achillesa

 
Celem zabiegu jest precyzyjne i szybkie odtworzenie długości, rotacji i ciągłości ścięgna, tak by można je było wcześnie uruchomić i bezpiecznie prowadzić rehabilitację. Do operacji kwalifikuje się zwłaszcza osoby dążące do pełnej, „maksymalnej” funkcji (w tym w sporcie), przypadki z większym defektem / retrakcją, uszkodzeniami wielopoziomowymi oraz uszkodzenia przestarzałe.

Pilność leczenia operacyjnego

Jak zaznacza dr Paweł Adamczyk, zerwanie ścięgna Achillesa nie wymaga operacji niezwłocznej. 1–3 dni od urazu nie zmieniają dramatycznie rokowania. Zwłoka w okolicy tygodnia i dłużej utrudnia już leczenie i może kierować postępowanie ku uszkodzeniom przewlekłym.

Wybór techniki operacyjnej

Procedury małoinwazyjne / przezskórne / mini-open

• Przebieg: ~3-cm nacięcie poprzeczne nad miejscem uszkodzenia ścięgna, wprowadzenie celownika do worka ścięgnistego i przeprowadzenie nici „przestrzennie” przez ścięgno; alternatywnie kilka (najczęściej 8) małych nacięć pod kontrolą USG.
• Zalety: mniejszy uraz tkanek, niższe ryzyko problemów skórnych, zwykle mniej bólu na początku fizjoterapii.
• Ograniczenia/ryzyka: mniejsza kontrola rotacji i dokładnej długości ścięgna; częstsze podrażnienie nerwu skórnego łydki (suralnego).
• Kiedy warto: u osób z większym ryzykiem zaburzeń gojenia skóry. 

Procedury otwarte

• Przebieg: pełna ekspozycja uszkodzenia ścięgna przez rozcięcie skóry, pozwala dokładnie ułożyć włókna, odtworzyć długość i mocno zaszyć ścięgno, co ułatwia bezpieczny, wczesny ruch.
• Zalety: największa kontrola rekonstrukcji (długość, odbudowa struktury ścięgna) – preferowane u bardzo aktywnych pacjentów.
• Ryzyka: większa rana, wyższe ryzyko infekcji / problemów z gojeniem, większa blizna.

W dostępie otwartym nie prowadzi się cięcia na szczycie zapiętka (cienka skóra, konflikt blizny z obuwiem, wysokie ryzyko zaburzeń gojenia). Preferowany jest dostęp po przyśrodkowej stronie ścięgna, tak by blizna była „schowana” i mniej narażona na tarcie.  

Tabela 1. Leczenie zachowawcze vs. operacyjne zerwania ścięgna Achillesa

Kryterium	Leczenie zachowawcze	Leczenie operacyjne
Wskazania	– Rozejście kikutów < 1 cm (USG) – Częściowe zerwania – Pacjenci mniej wymagający sportowo – Brak znacznej retrakcji	– Rozejście > 1 cm – Uszkodzenia wielopoziomowe – Pacjenci aktywni, sportowcy – Uszkodzenia przestarzałe
Zalety	– Brak ryzyka powikłań rany/infekcji – Leczenie nieinwazyjne – Dobre wyniki przy ścisłej dyscyplinie	– Najlepsza kontrola długości i rotacji ścięgna – Możliwość wczesnego, bezpiecznego uruchomienia – Lepsze rokowania dla powrotu do sportu
Ograniczenia	– Ryzyko wydłużenia ścięgna (spadek siły) – Ryzyko ponownego zerwania (mniejsza przy protokołach funkcjonalnych) – Wymaga żelaznej dyscypliny	– Większe ryzyko infekcji i problemów gojenia – Blizna pooperacyjna – Większy uraz tkanek
Ryzyka szczególne	– Niewystarczające zbliżenie kikutów – Nawrót urazu	– Infekcja – Uszkodzenie nerwu skórnego łydki (zwł. w technikach przezskórnych) – Zrosty, utrata ślizgu
Dla kogo	– Pacjenci rekreacyjni – Osoby starsze lub z przeciwwskazaniami do operacji	– Osoby młode i aktywne – Sportowcy – Pacjenci chcący wrócić do pełnej mocy i dynamiki

Rola fizjoterapii w leczeniu zerwania ścięgna Achillesa

Fizjoterapia jest niezbędnym, kluczowym elementem leczenia zerwania ścięgna Achillesa – zarówno w przypadku terapii zachowawczej, jak i operacyjnej. To właśnie od jakości i konsekwencji procesu rehabilitacyjnego zależy, czy pacjent odzyska pełną sprawność, siłę i kontrolę ruchu, a także jak szybko powróci do aktywności sportowej.

Dr Paweł Adamczyk podkreśla:

„Całe piękno współpracy ortopedy z fizjoterapeutą polega na tym, że chirurg przywraca ciągłość ścięgna, a fizjoterapeuta sprawia, że ta struktura zaczyna znowu działać. Rehabilitacja jest równie ważna jak sama operacja.”

Cele fizjoterapii

• Zapewnienie prawidłowego gojenia – poprzez kontrolowane obciążanie i ruch ukierunkowujący włókna blizny.
• Przywrócenie siły mięśniowej – zwłaszcza mięśnia trójgłowego łydki, ale także pozostałych mięśni kończyny dolnej.
• Odtworzenie propriocepcji i równowagi – kluczowe dla bezpiecznego powrotu do chodzenia i uprawiania sportu.
• Zapobieganie powikłaniom – zrostom, utracie ślizgu, wydłużeniu ścięgna.
• Przygotowanie do sportu – reedukacja skoku, biegu, zmian kierunku.

Etapy fizjoterapii

1. Faza ochrony i gojenia (0–2 tygodnie)

• Ochrona rany i stabilizacja ścięgna (łuska gipsowa / but pooperacyjny).
• Ćwiczenia izometryczne mięśni uda i pośladków.
• Pompy żylne i ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Masaż limfatyczny i aktywacja “pompy żylnej w celu zmniejszenia ryzyka ŻChZZ.

2. Wczesna mobilizacja (2–6 tygodni)

• Stopniowa regulacja ustawienia ortezy.
• Ćwiczenia czynne w bezpiecznym zakresie.
• Nauka prawidłowego obciążania z kulami.
• Ćwiczenia równoważne w zamkniętym łańcuchu.

3. Przywracanie funkcji (6–12 tygodni)

• Odstawienie ortezy (6–8 tydzień).
• Reedukacja chodu, praca nad zakresem ruchu.
• Ćwiczenia siłowe progresywne dla łydki i kończyny dolnej.
• Rozpoczęcie treningu propriocepcji dynamicznej.

4. Etap zaawansowany (3–6 miesięcy)

• Intensywne ćwiczenia siłowe (w tym ekscentryczne).
• Trening równowagi i kontroli nerwowo-mięśniowej.
• Pierwsze truchty i skoki o niskiej intensywności.

5. Powrót do sportu (6–9 miesięcy)

• Ćwiczenia plyometryczne, sprinty, zmiany kierunku.
• Testy funkcjonalne (m.in. single-leg heel raise, testy skokowe).
• Stopniowy powrót do treningów i rywalizacji.

Znaczenie współpracy pacjenta z fizjoterapeutą

Efektywna fizjoterapia wymaga systematyczności i współpracy ze strony pacjenta. To proces żmudny i wymagający, ale daje bardzo dobre rezultaty – zarówno w przypadku osób chcących wrócić do codziennej aktywności, jak sportowców marzących o powrocie na boisko, bieżnię czy siodełko roweru.

Powrót do zdrowia i sprawności – rokowania i czas rehabilitacji

Rokowania po zerwaniu ścięgna Achillesa są na ogół bardzo dobre, pod warunkiem prawidłowego leczenia i konsekwentnej rehabilitacji. Zarówno osoby prowadzące aktywny tryb życia, jak i sportowcy wyczynowi mają duże szanse na odzyskanie pełnej sprawności. Kluczowe jest jednak uświadomienie sobie, że proces powrotu to maraton, a nie sprint – wymaga miesięcy systematycznej pracy.

Harmonogram powrotu do sprawności

• Pierwsze dni po urazie/zabiegu – ochrona rany i ścięgna, częściowe obciążanie przy pomocy kul, ćwiczenia izometryczne.
• 2. tydzień – stopniowe uruchamianie w bucie pooperacyjnym/ortezie z regulacją zakresu ruchu.
• 6–8 tygodni – odstawienie ortezy, reedukacja chodu; pacjent zwykle chodzi już samodzielnie, choć może lekko utykać, zwłaszcza przy schodzeniu.
• 3. miesiąc – powrót do codziennych czynności i normalnego chodu; pacjent funkcjonuje sprawnie w życiu codziennym.
• 6. miesiąc – możliwość biegania, ćwiczeń skocznościowych o niskiej intensywności, powrót do sportu rekreacyjnego.
• 9. miesiąc i później – powrót do pełnej aktywności sportowej, w tym sportu wyczynowego, pod warunkiem spełnienia kryteriów funkcjonalnych (testy siły łydki, single-leg heel raise, testy skokowe, brak bólu i obrzęku).

Czas powrotu do sportu

Badania przeprowadzone w NBA pokazały, że średni czas powrotu zawodników po zerwaniu Achillesa na parkiet wynosi około 300 dni, czyli 9–10 miesięcy. To pokazuje, że nawet w idealnych warunkach (najlepsi specjaliści, fizjoterapeuci, sztaby medyczne, młody wiek sportowców, wytrenowanie przed urazem) proces ten wymaga czasu.

Dla pacjentów rekreacyjnych powrót do codziennej aktywności bez ograniczeń (nie mylić ze sportem) wynosiok. 3 miesiące.  

Rokowania

• Pełna sprawność w codziennym życiu – osiągalna dla zdecydowanej większości pacjentów.
• Powrót do sportu – możliwy w większości przypadków, pod warunkiem przestrzegania protokołów leczenia i fizjoterapii.
• Powikłania – nieleczenie lub źle prowadzone leczenie zerwania ściegna achillesa może prowadzić do wydłużenia ścięgna, utraty siły i przewlekłej niewydolności.  

Ścięgno achillesa – podsumowanie

Zerwanie ścięgna Achillesa to uraz, który przychodzi nagle i często całkowicie zaskakuje – zarówno osoby prowadzące spokojny tryb życia, jak i sportowców. Objawy są zwykle jednoznaczne: charakterystyczny „strzał” w łydce, utrata funkcji i trudność w chodzeniu. Diagnozę stawia się na podstawie wywiadu, testów klinicznych i badań obrazowych, a leczenie – zachowawcze lub operacyjne – dobiera się indywidualnie, zależnie od charakteru uszkodzenia, oczekiwań pacjenta i jego aktywności.

Rokowania są na ogół bardzo dobre. Pacjenci wracają do pełnej sprawności, a sportowcy – nawet na poziomie wyczynowym – mogą odzyskać dynamikę i siłę porównywalną do stanu sprzed urazu. Warunkiem jest jednak szybka diagnostyka, właściwy wybór metody leczenia oraz konsekwentna fizjoterapia, która prowadzi pacjenta krok po kroku do pełnej sprawności.