Zagadnieniom związanym ze stożkiem rotatorów barku poświęciliśmy obszerny i wyczerpujący artykuł, w którym można znaleźć wszystkie najważniejsze informacje dotyczące jego umiejscowienia, budowy, funkcji, które pełni oraz najbardziej rozpowszechnionych uszkodzeń, urazów, chorób i dolegliwości w jego obrębie, a także sposobów ich leczenia zachowawczego oraz operacyjnego.
W poniższym tekście – opracowanym także na podstawie wywiadu z dr. Maciejem Miszczakiem – specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii – szczególnie chorób, urazów i chirurgii barku – opisujemy najistotniejsze kwestie dotyczące operacji rekonstrukcji stożka rotatorów w następstwie jego uszkodzenia. Zapraszamy do lektury.
Co to jest i na czym polega rekonstrukcja stożka rotatorów stawu ramiennego (barku)?
Rekonstrukcja stożka rotatorów jest zabiegiem operacyjnym, którego zadaniem i celem jest likwidacja następstw jego fizycznego uszkodzenia. Samo uszkodzenie stożka rotatorów jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu barku u dorosłych w średnim i starszym wieku. Do uszkodzenia stożka dochodzi najczęściej w wyniku konkretnego urazu kinetycznego np. sportowego, komunikacyjnego bądź w wyniku przewlekłych zmian zmęczeniowych i degeneracyjnych ścięgien powstałych w wyniku wielokrotnego, długotrwałego używania kończyny górnej do wykonywania podobnych czynności nad głową lub podczas uprawiania sportów z dużą powtarzalnością podobnych sekwencji ruchu. Do uszkodzeń ścięgien może również dochodzić w następstwie chorób metabolicznych np. hiperrurykemii (podagra/dna moczanowa).
Jakie są objawy uszkodzenia stożka rotatorów?
Uszkodzenie stożka rotatorów powoduje przede wszystkim silny ból i osłabienie siły barku. W zależności od rodzaju uszkodzenia mogą występować dodatkowe objawy takie jak:
- uczucie trzaskania podczas poruszania barkiem w określonych pozycjach,
- sztywność,
- obrzęk,
- ograniczenie bądź utrata możliwości (funkcji) ruchu,
- tkliwość przedniej części barku.
Wskazania do rekonstrukcji stożka rotatorów
O tym czy i kiedy pacjent będzie się kwalifikował do operacji rekonstrukcji stożka rotatorów decyduje kilka określonych czynników. Zasadniczo zabieg ten przeprowadza się w momencie fizycznego uszkodzenia mięśnia lub mięśni wchodzących w skład stożka – przerwania bądź naderwania, które stanowią najważniejsze wskazania do rekonstrukcji stożka rotatorów barku. Uszkodzenie przewlekłe bądź ostre – tak jak już wcześniej wspominaliśmy, niosą za sobą odmienne podejście do postępowania ortopedycznego i nieco inny przebieg leczenia pooperacyjnego.
Rekonstrukcję stożka rotatorów przeprowadza się u pacjentów w ogólnym, dobrym stanie zdrowia – to znaczy: bez poważniejszych chorób ustrojowych, bez infekcji ogólnych, bez zastarzałych dolegliwości przewlekłych w okolicy barku. Istotny jest stan tkanek, które mają być rekonstruowane – musi być on na tyle zadawalający, żeby można było przeprowadzić zabieg. W przypadku urazów bardzo starych, w następstwie których doszło do znacznej atrofii lub degeneracji tkanek, zabieg taki nie będzie miał większego sensu i będzie raczej niemożliwy do wykonania.
Zerwanie stożka rotatorów uwidocznione w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego powinno jednoznacznie pokazywać, że zastosowanie leczenia objawowego i zachowawczego czyli fizjoterapii, farmakologii bądź iniekcji do stawowych nie tylko nie przyniesie ulgi, ale w żadnym przypadku nie spowoduje reinsercji zerwanego ścięgna. Aby to nastąpiło konieczna jest operacja stożka rotatorów polegająca na jego rekonstrukcji.
Przeciwwskazania do operacji rekonstrukcji stożka rotatorów barku
Rekonstrukcja nie zawsze jest możliwa. W pewnych sytuacja jest wręcz niewskazana – głównie z powodu słabych rokowań związanych z finalnym efektem oraz z powodów ewidentnych, ogólnych przeciwskazań do rekonstrukcji stożka rotatorów. Oto najważniejsze z nich:
- masywne, zastarzałe uszkodzenia stożka rotatorów przebiegające z dużą atrofią mięśnia stożka;
- zaawansowany wiek pacjenta uniemożliwiający sprawną i efektywną fizjoterapię po operacji;
- rozległe, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego;
- nałogowy nikotynizm;
- patologiczne zmiany skórne i podskórne w miejscu planowanego cięcia;
- infekcje ogólnoustrojowe;
- nieuregulowane choroby przewlekłe pacjenta – np. cukrzyca bądź hiperrurykemia;
- zły stan ogólny organizmu pacjenta.
Jak wygląda przygotowanie do zabiegu rekonstrukcji stożka rotatorów?
Operacja rekonstrukcji stożka rotatorów jest najczęściej wykonywana artroskopowo. Niewielki stopień inwazji nie wymaga od pacjentów szczególnych przygotowań. Nie wiąże się również z długim okresem hospitalizacji. Po zakwalifikowaniu pacjenta do operacji, wykonaniu niezbędnych badań obrazowych i odpowiednim doborze procedury zabiegowej następuje konsultacja anestezjologiczna. Dodatkowo lekarz anestezjolog odbywa ponownie rozmowę z pacjentem w dniu zabiegu. Zabieg szycia uszkodzonych ścięgien stożka rotatorów przeprowadzany jest w znieczuleniu splotu ramiennego.
Przebieg operacji rekonstrukcji stożka rotatorów barku
Zaopatrzenie uszkodzeń stożka rotatorów poprzez szycie i rekonstrukcje ścięgien ma na celu – jak wspomnieliśmy na wstępie – naprawę uszkodzonych struktur, przywrócenie ich anatomii maksymalnie zbliżonej do stanu pierwotnego oraz funkcji i zakresu ruchu. Operacja rekonstrukcji stożka rotatorów barku polega na wycięciu uszkodzonych, niestabilnych i zmienionych zapalnie bądź patologicznie tkanek, a następnie doszyciu uszkodzonego mięśnia bądź mięśni do kości, od której się oderwały. Najczęściej do tego typu procedur używane są specjalne elementy mocujące nić bądź taśmę syntetyczną wspierającą zerwane ścięgno w kości – tzw. kotwice. Zapewniają one mocne i stabilne zespolenie uszkodzonych tkanek. W trakcie zabiegu operacyjnego często, równolegle przeprowadza się zabieg dekompresji podbarkowej oraz tenotomii i tenodezy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
Artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów barku
Współcześnie operację rekonstrukcji stożka rotatorów najczęściej wykonuje się artroskopowo, czyli poprzez małe dostępy. Stosując metodę artroskopii barku przy rekonstrukcji stożka rotatorów, jesteśmy w stanie uruchomić, odświeżyć, bądź swobodnie doszyć ścięgno z powrotem w miejscu, z którego zostało oderwane od kości.
W latach minionych operację naprawy stożka rotatorów wykonywano tradycyjnie na otwarto poprzez duże nacięcie na ramieniu o długości około 6–10 cm, a następnie oddzielano mięsień nad stożkiem rotatorów. Rozwój i udoskonalenie współczesnych metod artroskopowych i zaawansowanych technik chirurgicznych pozwoliło na zminimalizowanie stopnia inwazji w tkanki okalające zmienioną urazowo bądź chorobowo okolicę. Pozwala to znacząco skrócić czas trwania operacji, zminimalizować ból i skrócić czas powrotu do sprawności.
Artroskopowa rekonstrukcja stożka rotatorów jest zabiegiem małoinwazyjnym, wykonywanym za pomocą artroskopu poprzez małe nacięcia o długości około 1 cm. Artroskop to niewielki przyrząd światłowodowy składający się z mikroobiektywu z soczewką, źródła światła i kamery wideo. Narzędzia chirurgiczne stosowane w chirurgii artroskopowej są również bardzo małe – mają 3 lub 4 mm średnicy. Kamera wideo podłączona do artroskopu wyświetla obraz wnętrza stawu na ekranie w powiększeniu, umożliwiając chirurgowi ocenę nie tylko stanu faktycznego i stopnia uszkodzeń stożka rotatorów, ale także finalną, precyzyjną weryfikację badań obrazowych przeprowadzonych w przedoperacyjnym procesie diagnostycznym. Może on również dokonać oceny innych struktur wewnątrzstawowych, które mogą mięć wpływ na pooperacyjną sprawność stożka i całego barku.
Ortopeda po weryfikacji i potwierdzeniu diagnozy przystępuje do zabiegu rekonstrukcji stożka rotatorów z użyciem dedykowanych narzędzi. W jego trakcie opracowuje kikut ścięgna bądź ścięgien oraz używając implantów – tzw. kotwic – przytwierdza ścięgna w miejscu ich przyczepu do kości ramiennej. Po zakończeniu procedury, usuwa się narzędzia i zakłada pojedyncze szwy na rany po dojściach artroskopowych. W niektórych przypadkach wymagane jest pozostawienie drenu, który po zabiegu odprowadza nadmiar płynów ustrojowych i krwi z operowanej okolicy. Czas ten nie przekracza kilkunastu godzin od zakończenia operacji.
Rehabilitacja i powrót do sprawności po rekonstrukcji stożka rotatorów barku
Proces rehabilitacyjny związany z powrotem do pełnej sprawności po rekonstrukcji stożka rotatorów jest raczej długi i w przeważającej większości przypadków trwa kilka miesięcy. Szczególnie w przypadkach cięższych, w których doszło do zerwań bardziej rozległych a sama operacja objęła nie tylko rekonstrukcję ścięgien, ale także rekonstrukcję torby głównej lub tzw. pełną rekonstrukcję masywnego uszkodzenia stożka rotatorów.
Bezpośrednio po zabiegu operacyjnym dobierana jest odpowiednia orteza-temblak. Nie zawsze trzeba całkowicie unieruchamiać bark lub na sztywno „zespalać” go z korpusem. Orteza często ma za zadanie „psychicznie” wesprzeć pacjenta, dać mu niezbędne poczucie bezpieczeństwa. Ortezę taką można stosować w zależności od stopnia urazu i zakresu operacji przez okres od 4 do 6 tygodni.
Po zabiegu pacjent powinien zostać od razu poinstruowany przez fizjoterapeutę odnośnie planu terapii oraz podstawowych zakresów ruchów dozwolonych i niedopuszczalnych w pierwszych dniach i tygodniach od operacji.
Rehabilitację po rekonstrukcji stożka rotatorów barku – szczególnie jej cześć fizjoterapeutyczną, należy zawsze zacząć tak szybko, jak to możliwe. Oczywiście według zaleceń ortopedy i pod okiem doświadczonego specjalisty fizjoterapii, który współdziała z lekarzem.
Według dr. Miszczaka, po operacji rekonstrukcji stożka rotatorów barku – w zależności od powodu z jakiego została ona wykonana, u większości pacjentów można zezwolić już dzień po zabiegu na używanie ręki w bezpiecznych granicach. Wyznacza je spokojny ruch ramienia pozwalający dotknąć pacjentowi bez wysiłku swojego brzucha bądź uda. Najważniejsze jest unikanie podnoszenia ręki wysoko. Niewskazane jest także dźwiganie, szarpnięcia i wszelkie gwałtowne ruchy. Niekonieczne jest całkowite usztywnianie. Wręcz przeciwnie – zdaniem dr. Miszczaka jeżeli przeprowadzona rekonstrukcja stożka rotatorów wymusza ustawienie barku w pozycji bardzo odwiedzionej i bardzo znaczące unieruchomienie, może być to znak, że wynik tej operacji raczej nie będzie pomyślny.
Nowe, współczesne techniki operacyjne prowadzące do wydłużania ścięgien, do lepszej rekonstrukcji i regeneracji dzięki pobraniu tkanek z innych miejsc organizmu bądź zastosowaniu nowoczesnych materiałów syntetycznych, sprawiają, że po zabiegu rekonstrukcji rotatorów bark i ramię mają więcej swobody. Jeśli dzień po zabiegu od razu można zauważyć odpowiedni zakres tej swobody ruchu jest to najczęściej dobry prognostyk, wskazujący że operacja raczej będzie sukcesem.
Dzięki temu, bezpośrednio po operacji i niezbędnej hospitalizacji pacjenci są w stanie prowadzić samochód trzymając kierownicę od dołu, wykonywać podstawowe prace biurowe związane z obsługą komputera, wykonywać spokojne ruchy wokół twarzy i głowy bez obciążeń i wznoszenia rąk do góry.
Jest grupa pacjentów z przewlekłymi uszkodzeniami, u których wykonuje się tak zwaną rekonstrukcję torby górnej bądź pełną rekonstrukcję masywnego uszkodzenia stożka. W takich przypadkach ograniczenia ruchu po operacji są dużo większe a zalecenie surowsze. Pacjenci są proszeni o utrzymywanie ręki w temblaku-ortezie do 6 tygodni.
Powrót do sprawności po operacji rekonstrukcji stożka rotatorów barku zajmuje od 3 do 9 miesięcy. Przy świeżych uszkodzeniach w ciągu 3 miesięcy pacjent może w pełni wrócić do poważniejszych aktywności z użyciem większej siły w barku. Przy uszkodzeniach przewlekłych, rozległych, skomplikowanych bądź w przypadku rekonstrukcji u osób starszych oraz przy rekonstrukcji torby górnej, jest to okres co najmniej 6-9 miesięcy, w ramach którego w czasie pierwszych 6 miesięcy należy zachować szczególną ostrożność i delikatnie posługiwać się barkiem oraz ramieniem. Po tym krytycznym okresie można stopniowo zwiększać siłę i zakresy ruchu jednak zawsze pod okiem fizjoterapeuty i w konsultacji z ortopedą.
