Niestabilność stawu ramiennego (barku) – przyczyny, diagnostyka, leczenie zachowawcze i operacyjne

Bark, jako złożony układ wielostawowy daje nam możliwość wykonywania ruchów ramieniem w ogromnym – praktycznie nieograniczonym zakresie. Sam staw ramienny jest najbardziej ruchomym stawem w całym układzie ruchu człowieka.

Jednak za tak dużą ruchomość stawu ramiennego i całego barku, która jest nieoceniona w codziennym życiu, w pracy i w czasie uprawiania wszelkich dyscyplin sportowych angażujących górne partie ciała i kończyny górne, trzeba zapłacić cenę. Jest nią podwyższone ryzyko kontuzji w obrębie barku. Im większa bowiem swoboda ruchu w stawie, tym większy – zamierzony przez naturę i anatomię „luz”, a w konsekwencji mniejsza powierzchnia styku kości. Efektem tego jest wyższe prawdopodobieństwo powstania niestabilności barku.  

Co to jest niestabilność barku i jak do niej dochodzi?

Niestabilność barku jest ogólnym określeniem dysfunkcji jednego ze stawów wchodzących w jego skład (bark jest okolicą narządu ruchu, bedącą kompleksem stawów, kości i tkanek miękkich). Najczęściej jest to niestabilność stawu ramiennego.  

Mianem niestabilności stawu ramiennego określa się stan, w którym głowa kości ramiennej nie utrzymuje się prawidłowo na swoim miejscu, czyli w panewce i zaczyna z niej wypadać, jest wypychana ze swojej anatomicznej, prawidłowej pozycji.

Sytuacja taka może być wynikiem rozluźnienia struktur utrzymujących stabilność stawu – tzw. wiotkości tkanek miękkich – w wyniku degradującej je choroby, naturalnych predyspozycji organizmu lub w wyniku urazów barku powodujących przeciążenie tych struktur i zwichnięcie lub podwichnięcie stawu ramiennego.

Jednorazowy uraz tego rodzaju nie musi prowadzić do niestabilności. Jeśli struktury stabilizujące staw ramienny nie uległy nadmiernym uszkodzeniom i prawidłowo się wygoiły – może być to jedynie epizod.  

Jeśli jednak sytuacja zaczyna się powtarzać lub uraz pierwotny nie został całkowicie i prawidłowo wyleczony, dochodzi do nawrotowych zwichnięć stawu ramiennego (lub pozostałych stawów wchodzących w skład barku). Stan taki określa się właśnie mianem niestabilności barku lub nawrotową niestabilnością stawu ramiennego.

Rodzaje niestabilności barku

Ze względu na charakter, przyczyny i kierunek niestabilności (kierunek, w którym głowa kości wpada lub wysuwa się z panewki stawu) rozróżnia się kilka jej odmian:

• niestabilność przednia stawu ramiennego – najczęściej spotykana, powodowana powszechnymi urazami lub przeciążeniami,
• niestabilność tylna stawu ramiennego – rzadsza forma niestabilności, zwykle spowodowana urazami sportowymi,
• niestabilność wielokierunkowa stawu ramiennego – wynika z licznych, następujących zwichnięć lub z wrodzonej wiotkości tkanek.

Co to jest niestabilność przednia barku?

Powodem przedniej niestabilność barku jest niestabilność przednia stawu ramiennego. Może być ona spowodowana urazem powodującym przednie zwichnięcie, czyli przemieszczenie się głowy kości ramiennej w stosunku do panewki ku przodowi. Może wynikać także za zmian nieurazowych, zmęczeniowych (np. długotrwała, powtarzalna czynność) lub być spowodowana połączeniem obu tych przyczyn. 

W przypadku niestabilności typowo pourazowej pacjenci często zgłaszają wystąpienie urazu barku w przeszłości oraz nieprawidłowe funkcjonowania barku po urazie. 

Nieurazowa niestabilność przednia barku występuję u osób z ogólną wiotkością więzadłowo-torebkową.

Szczególne objawy niestabilności przedniej barku

W przypadku przedniej niestabilności pacjenci zgłaszają nawracające zwichnięcia lub częściowe podwinięcia, ból ramienia oraz objaw tzw. „martwego ramienia”. Jest on związany z nadmiernym rozciągnięciem lub skurczeniem struktur nerwowych, które powodują czasowe drętwienie i osłabienie mięśni – szczególnie rotatorów i pierścienia rotatorów barku. 

Incydenty częściowego lub pełnego zwichnięcia stają się coraz częstsze a w zaawansowanej fazie niestabilności nawet niewielka aktywność lub obrócenie się w łóżku mogą spowodować częściowe lub pełne zwichnięcie stawu.

Co to jest niestabilność tylna barku?

Ten typ niestabilności powstaje w wyniku zwichnięcia lub częściowego zwichnięcia, w którym głowa kości ramiennej przemieszcza się w kierunku pleców. W następstwie dochodzi do uszkodzenia tylnej części obrąbka panewki stawu ramiennego i jego destabilizacji.

Co to jest niestabilność wielokierunkowa stawu ramiennego?

Niestabilność wielokierunkowa stawu ramiennego to połączenie wszystkich, wcześniej wymienionych niestabilności – przedniej, tylnej i dodatkowo dolnej. Ten typ niestabilności wywołują najczęściej przyczyny nieurazowe – jest ona związana z tzw. ogólną wiotkością aparatu więzadłowego. Może być także spowodowana powtarzającymi się przeciążeniami występującymi w końcowych zakresach ruchomości i zmianami zmęczeniowymi pod wpływem wielokrotnych, powtarzalnych czynności. W nielicznych przypadkach może być następstwem urazów wielotkankowych.  

Jakie są przyczyny powstania niestabilności barku?

Można powiedzieć, iż w pewnym sensie, zasadniczą i nadrzędną przyczyną powstawania niestabilności barku jest jego bardzo specyficzna budowa. Bark bowiem jest po pierwsze – kompleksem stawów, kości, więzadeł i mięśni, po drugie – nie jest strukturą sztywną tylko wiszącą lub wisząco-pływającą i po trzecie – największy staw barku, czyli staw ramienny, jest bardzo płytki. Taka budowa stawu ramiennego zapewnia mu ogromną ruchomość, ale także sprawia, że kość ramienna nie ma mocnego osadzenia w panewce – tak jak to jest w przypadku np. stawu biodrowego. W związku z tym, staw ten jest narażony na przeciążenia i podatny na wszelkiego rodzaju urazy. I właśnie one są statystycznie najczęstszymi przyczynami niestabilności barku. 

Następstwem urazów są wypadnięcia głowy kości ramiennej z panewki stawu czemu towarzyszą uszkodzenia obrąbka, więzadeł, a w przypadkach skrajnych – złamania panewki łopatki oraz głowy kości ramiennej.

Do urazów dochodzi najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych i przy okazji uprawiania sportów kontaktowych. 

Tkanki okalające staw ramienny mogą również ulegać przeciążeniu. Dochodzi do tego, gdy uprawiamy dyscypliny wymagające dynamicznej pracy z ramieniem ustawionym w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej – np. często rzucamy piłką, dynamicznie serwujemy piłkę w siatkówce lub tenisie. Innym rodzajem niestabilności barku jest niestabilność wynikająca z wrodzonej wiotkości tkanki łącznej. Taka niestabilność nie jest efektem mechanicznego uszkodzenia struktur stabilizujących bark w wyniku urazu, a ich uwarunkowaną genetycznie nadmierną elastycznością.

Ogólne objawy niestabilności barku

W zależności od rodzaju niestabilności będzie ona dawała nieco odmienne symptomy. Jednak do najczęstszych i najbardziej charakterystycznych objawów niestabilności barku można zaliczyć:

• ból ogólny i osłabienie siły barku i ramienia,  
• obawa i niepewność związane z wykonaniem określonych ruchów zwłaszcza z uniesionym ramieniem i jego rotacją,
• wrażenie niestabilności, luzu, zwisania,
• podwichanie się barku,
• ból w trakcie ruchu ramienia imitującego rzucanie,
• nawracające zwichnięcia,
• wskakiwanie i wyskakiwanie kości ramiennej ze stawu, 
• objawy bólowe podczas wykonywania ruchów w określonych płaszczyznach,
• przeskakiwanie stawu z charakterystycznym „kliknięciem”,
• trzeszczenie w stawie w czasie poruszania kończyną górną,

Jak wygląda diagnostyka niestabilności stawu ramiennego?

Diagnozowanie niestabilności stawu ramiennego (barku) rozpoczyna się od dokładnego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego. Wywiad ma na celu prześledzenie historii choroby lub okoliczności powstania urazu. W czasie badania fizykalnego ortopeda sprawdza zakres ruchu, siłę mięśniową, wiotkość tkankową, a także wykonuje specyficzne testy.

W barku, niestabilność przednią i tylną rozpoznaje się za pomocą testu szuflady przedniej lub tylnej. Niestabilność dolną wykrywa się przez wykonanie trakcji kości ramiennej w kierunku doogonowym z jednoczesną stabilizacją łopatki. Objawem niestabilność dolnej będzie pojawienie się bruzdy pod wyrostkiem barkowym. Ogólną wiotkość więzadłową ocenia się sprawdzając występowanie hipermobilność w rejonie niestabilnego stawu. 

\W celu uzyskania dokładniejszych informacji i potwierdzenia wstępnej diagnozy oraz zidentyfikowania ewentualnych dodatkowych komplikacji bądź urazów, w ramach diagnostyki niestabilności stawu ramiennego należy wykonać badania obrazowe – tomografia komputerowa, USG bądź rezonans magnetyczny. Klasyczne i typowe badanie RTG pozwala zidentyfikować jedynie złamania kości – nie jest zatem badaniem zasadnym w przypadku diagnozowania niestabilności barku. Stosuje się je w przypadku rozległych kostnych urazów kinetycznych  Pozostałe badania uwidaczniają stan tkanek miękkich otaczających niestabilny staw. Badania z użyciem rezonansu magnetycznego należy przeprowadzić z podaniem kontrastu w celu lepszego uwidocznienia uszkodzonych tkanek.  

Nieoperacyjne (zachowawcze) leczenie niestabilności barku

Wskazaniem do leczenia nieoperacyjnego jest najczęściej niestabilność na podłożu nieurazowym i tzw. wiotkość stawowa. 

Wiotkość to zwiększona ruchomość (niekontrolowany luz) w stawie, która nie zawsze musi powodować dolegliwości bólowe. W grupie nieurazowych niestabilności znajdują się rownież przypadki nieprawidłowości rozwojowych kształtu powierzchni stawowych oraz przypadki chorób tkanek łącznych. Ból w obrębie barku jest spowodowany głównie zapaleniem ścięgien odpowiedzialnych za stabilizację głowy kości ramiennej w czasie jej pracy w chwili wykonywania określonego ruchu.  

Zachowawcze leczenie niestabilności barku polega na edukacji pacjenta i zmianie jego przyzwyczajeń ruchowych (unikanie aktywności pogłębiających chorobę) poprzez modyfikację aktywności fizycznej oraz fizjoterapię. Intensywne, odpowiednio zaplanowane i prowadzone ćwiczenia odtwarzające prawidłowe wzorce ruchu, wzmacniające mięśnie obręczy barkowej i wspierające prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej są podstawą tego leczenia. W wielu przypadkach działania te dają zadowalające efekty. Wspomagająco stosuje się farmakoterapię, której zadaniem jest likwidacja stanów zapalnych i ograniczenie dolegliwości bólowych.

Zazwyczaj potrzeba kilku miesięcy, aby przekonać się, czy leczenie zachowawcze niestabilnego barku przynosi spodziewane efekty. Jeśli jednak, pomimo ścisłego stosowania zaleceń specjalisty ortopedii dotyczące przebiegu takiego leczenia, nie ma żadnej poprawy – wskazany może być zabieg operacyjny nazywany stabilizacją barku.

Co to jest stabilizacja barku?

Stabilizacja barku jest zabiegiem operacyjnym służącym przywróceniu pierwotnego stanu anatomicznego, w którym głowa kości ramiennej jest prawidłowo utrzymywana w panewce kości łopatkowej. Polega ona na operacyjnej odbudowie bądź korekcie tkanek w taki sposób, aby ten pierwotny stan anatomicznej stabilności przywrócić w możliwie jak największym stopniu.

Wskazania do operacji niestabilności barku

W przypadkach niestabilności na tle nieurazowym leczonych nieoperacyjnie, ryzyko ponownych zwichnięć jest duże. Dlatego w sytuacji utrzymywania się objawów niestabilności pomimo przeprowadzonego, prawidłowego leczenia zachowawczego należy wykonać zabieg stabilizacji, czyli operacji niestabilności barku.

Jednak najczęstszą przyczyną powstawania niestabilności barku jest uraz, a konkretnie zwichnięcie stawu ramiennego. W przeważającej mierze – bo aż w 90-95% przypadków, jest to zwichnięcie przednie, do którego dochodzi podczas uderzenia barkiem w momencie ustawienia kończyny górnej w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej.

W wyniku urazowego zwichnięcia najczęściej może dojść do następujących uszkodzeń:

• uszkodzenie obrąbka typu Bankarta – czyli nieprawidłowy zrost obrąbka w następstwie jego uszkodzenia,
• złamanie Hill-Sachs – czyli złamanie kompresyjne (wgniecenie) tylno-bocznej powierzchni głowy kości ramiennej,
• złamanie typu Bankarta – czyli uszkodzenie dolno-przedniego brzegu panewki,
• uszkodzenie typu SLAP – czyli oderwanie obrąbka wraz z fragmentem ścięgna bicepsa,
• rozerwanie pierścienia rotatorów.

Stabilizacja barku – rodzaje procedur operacyjnych 

Zabiegi operacyjne w przypadkach pacjentów z problemem niestabilności barku można podzielić zasadniczo na dwie grupy. Są to zabiegi na tkankach miękkich, których celem jest odtworzenie kompleksu obrąbkowo-torebkowego włącznie z rekonstrukcją przerwanych lub rozciągniętych więzadeł trzymających staw i zabiegi na tkance kostnej prowadzące do odtworzenie stanu anatomicznego panewki i/lub głowy kości stawu ramiennego oraz ich funkcji. 

Wybór metody operacyjnego leczenia niestabilności barku jest uzależniony od stopnia uszkodzenia i można je podzielić na dwie kategorie:

• artroskopię,
• leczenie na otwarto (inwazyjne).

Leczenie operacyjne niestabilności barku – zabiegi artroskopowe

W leczeniu niestabilności stawu ramiennego z powodzeniem wykorzystywana jest artroskopia. Przy jej pomocy wykonuje się małoinwazyjne zabiegi rekonstrukcyjne i naprawcze za pomocą miniaturowych narzędzi i niewielkiej kamery wprowadzanych przez nieznaczne nacięcia w skórze. Do procedur najczęściej wykonywanych tą metodą należą:

• operacja Bankarta polegająca na przyszyciu obrąbka w prawidłowym miejscu i skróceniu torebki stawowej w celu poprawy i wzmocnienia stabilizacji głowy kości ramiennej w panewce stawu,  
• zabieg Remplisage polegający na wypełnieniu ubytku w głowie kości ramiennej (ubytek Hill-Sachsa) tylną torebką stawową i ścięgnem mięśnia podgrzebieniowego.

Według dr. Miszczaka leczenie niestabilności przewlekłej na tle nieurazowym i niestabilności urazowej są zupełnie inne. „Świeżość urazu” ma tu niebagatelny, decydujący wpływ: 

„Przy przewlekłych niestabilnościach i nawrotowych zwichaniach barku procedury muszą być bardziej rozbudowane. W zależności od sytuacji, jeżeli anatomia nam nie służy, staramy się tę anatomię poprawić, czyli na przykład zwiększyć wymiar panewki jeżeli niestabilność jest głównie spowodowana takim zaburzeniem anatomicznym. Możemy stosować przeszczepy kostne – czy z talerza kości biodrowej, czy z obojczyka, czy też z innych części ciała pacjenta, wprowadzać go na przednią powierzchnię panewki i zwiększając jej wymiar; powodując tym, że głowa się staje bardziej stabilna i przestaje wypadać.” 

W świeżych uszkodzeniach, kiedy jeszcze mamy na miejscu i do dyspozycji tkanki anatomiczne, możemy je rekonstruować. Artroskopowo staramy się przyszyć wszystkie więzadła, staramy się stabilizować obrąbek jako element przyczepu tych więzadeł. Dodatkowo możemy wzmacniać te więzadła poprzez przeszczepy z lokalnych tkanek. Czasami używamy do tego dodatkowych elementów sztucznych – specjalnych taśm.”

„Jeżeli mówimy o świeżych niestabilnościach stawu barkowo-obojczykowego to ja najczęściej łączę te procedury, to znaczy wykonuję procedurę artroskopową przyczepiając z powrotem obojczyk do łopatki przy pomocy specjalnych dwóch płytek i taśm. Natomiast dodatkowo stabilizuję jeszcze staw barkowo-obojczykowy przy pomocy specjalnego implantu, który umożliwia mi większą stabilizację całości.” 

Leczenie operacyjne niestabilności barku – operacje na otwarto

Operacja niestabilności barku na otwarto wykonywana jest u pacjentów, których nie można leczyć artroskopowo. Najczęściej są to osoby, u których doszło do zaniku obrąbka w wyniku kilkukrotnego zwichnięcia lub gdy doszło do złamania brzegu kostnego panewki.

Operacja Bristow-Latarjet

Najbardziej popularna i najczęściej stosowana operacja wśród procedur operacyjnych na otwarto jest operacja Bristow-Latarjet – czyli dynamiczna stabilizacja barku.

Operacja polega na wstawieniu i umocowaniu na panewce kości ramiennej, w miejscu, w którym dochodzi do zwichania się stawu, fragmentu kostnego, który stanowi dodatkową podporę i blokuje głowę kości ramiennej w panewce, zapobiegając w ten sposób jej zwichaniu do przodu. Ten blok kostny to odcięty kawałek wyrostka kruczego, który razem ze ścięgnem głowy długiej bicepsa i ścięgnem mięśnia kruczo-ramiennego przyczepia się za pomocą wkrętów do przedniego brzegu panewki. Dodatkowo, wykonuje się skrócenie torebki, czyli w to samo miejsce wszywa się torebkę stawową, rozciągniętą w wyniku zwichnięcia.

Fragment kostny wyrostka kruczego ma specyficzny, półokrągły kształt, dzięki czemu bardzo dobrze dopasowuje się do panewki. Przyczepione ścięgno mięśnia bicepsa zapobiega martwicy kości, gdyż wraz ze ścięgnem przeszczepia się naczynia krwionośne. Dzięki temu przeszczepiony fragment kostny wyrostka kruczego jest cały czas ukrwiony. Dodatkowo przeszczepione ścięgna są elementem utrzymującym głowę kości ramiennej.

Zdaniem dr. Miszczaka jest to najlepsza procedura do stabilizacji przewlekłej niestabilności stawu ramiennego:

„Jest to operacja dająca i kostną, i dynamiczną stabilizację stawu ramiennego. Można ją wykonywać artroskopowo, można ją wykonywać z tzw. małego dojścia, czyli mini open. I moim zdaniem w przypadku tej operacji ta druga procedura jest dużo lepsza. Dla doświadczonego chirurga jest to procedura trwająca nie więcej niż 45-minut. Dosłownie. Jesteśmy w stanie ustabilizować pacjenta z dużą, przewlekłą i zadawnioną niestabilnością w niespełna godzinę. Nie tylko nie obciążając organizmu, ograniczając upływ krwi, uszkodzenie tkanek, ale przede wszystkim zaletą jest to, że przenosząc wyrostek kruczy na panewkę, przenosimy także przyczep mięśni, przenosimy go w taki sposób, że przy odpowiednim napinaniu, podnoszeniu do góry ramienia, dodatkowo, czynnie, dynamicznie stabilizujemy staw do jego właściwej pozycji.”

Przygotowanie i przebieg operacji Bristow-Latarjet krok po kroku

Zapraszamy do zapoznania się z materiałem wideo z komentarzem specjalisty w dziedzinie chirurgii barku – dr. Macieja Miszczaka, który krok po kroku pokazuje przebieg procedury Bristow-Laterjet u pacjenta w wieku 35 lat z przewlekłą, pourazową i zadawnioną niestabilnością barku. Materiał jest dokumentacją operacji i zawiera sceny drastyczne pokazujące ranę operacyjną.

Rehabilitacja niestabilności stawu ramiennego i powrót do sprawności po zabiegu stabilizacji barku

Rehabilitację uwzględniającą zarówno zajęcia z fizjoterapeutą jak i terapię zabiegową powinno się wdrożyć od samego początki, od momentu, w którym pacjent opuścił szpital – czyli w sytuacji prawidłowo przeprowadzonego zabiegu bez powikłań w czasie jednej-dwóch dób od zabiegu.

W pierwszej fazie ćwiczenia na niestabilność barku (uruchamiające i poprawiające stabilizację barku) są bardzo łagodne, do granicy tolerancji przez pacjenta i skupiają się na dłoniach oraz stawie łokciowym. W przypadku długotrwałych dysfunkcji ograniczających ruch przed zabiegiem, dolegliwości bólowe związane z uruchomieniem barku po operacji mogą być szczególnie dokuczliwe. W takich przypadkach można prowadzić fizjoterapię w znieczuleniu. Po około dwóch tygodniach można wprowadzić ćwiczenia uruchamiające staw barkowy i wzmacniające stożek rotatorów oraz stabilizatory łopatki. W drugim miesiącu rehabilitacji niestabilności stawu ramiennego włącza się ćwiczenia czynne wspomagane, na przykład z taśmą elastyczną, stopniowo zwiększając trudność i obciążenie. W trzecim miesiącu wskazane jest dodanie do treningów również rozciągania. Ostatnią fazą jest zwiększanie siły, czyli ćwiczenia na atlasie. Na koniec pacjent powinien dostać zalecenia odnośnie kontynuacji ćwiczeń samodzielnie.

Kluczem do skutecznego leczenia niestabilności barku jest odpowiednie wzmocnienie okolicznych mięśni, by tworzyły dodatkową stabilizację dla stawu. Dlatego ostatecznie to samodyscyplina i determinacja pacjenta jest decydującym czynnikiem odnośnie powrotu do sprawności. Od tego zależy również czas, w którym to nastąpi. Pierwsze pozytywne efekty pojawiają się po dwóch, trzech miesiącach. Doprowadzenie barku do pełnej sprawności pod względem zakresu ruchów, funkcji i siły powinno nastąpić w ciągu sześciu miesięcy.