Bark zamrożony – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zamrożony bark, mimo swojej nazwy nie ma wiele wspólnego z niskimi temperaturami ani też z ich wpływem na tę okolicę narządu ruchu człowieka. W istocie jest schorzeniem związanym z ograniczeniem ruchomości barku i objawami bólowymi, które temu towarzyszą. Termin „zamrożony bark” (frozen shoulder) został po raz pierwszy wprowadzony ponad 100 lat temu przez Ernesta Amory Codmana, amerykańskiego chirurga-ortopedę, który odegrał kluczową rolę w rozwoju nowoczesnej ortopedii. Termin ten pozostaje w użyciu do dzisiaj, oddając niezwykle trafnie jego obraz kliniczny i odczucie pacjenta dotkniętego tą dolegliwością – wrażenie dosłownego „zamrożenia” stawu ramiennego, które uniemożliwia wykonywanie nawet najprostszych ruchów. 

Choć przez dekady zmieniały się teorie dotyczące przyczyn tego schorzenia, w związku z czym proponowano różne inne nazwy, ostatecznie właśnie to określenie pozostało w terminologii medycznej jako najlepiej oddające kliniczny charakter choroby.  

W poniższym artykule, wspólnie z dr. Maciejem Miszczakiem – ortopedą-traumatologiem, specjalistą w Form w dziedzinie chirurgii barku, zastanowimy się, dlaczego tak trudno przewidzieć przebieg tej choroby, jakie są jej przyczyny, objawy oraz możliwości leczenia. Zapraszamy do lektury.

Co to jest bark zamrożony?

Bark zamrożony, znany również jako zespół zamrożonego barku (ZZB) lub zarostowe zapalenie torebki stawowej (adhesive capsulitis), to schorzenie stawu ramiennego charakteryzujące się stopniowym ograniczeniem ruchomości tego stawu oraz bólem, które często bardzo znacząco wpływają na jakość życia pacjentów. Jest to choroba przewlekła, która stanowi wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i specjalistów, głównie ze względu na długotrwały, często przewlekły przebieg. W większości przypadków schorzenie to ustępuje samoistnie, ale proces ten może trwać od kilku miesięcy do nawet kilku lat.

Podstawowym mechanizmem chorobowym w zamrożonym barku jest obkurczanie i zgrubienie torebki stawowej prowadzące do ograniczenia ruchomości w stawie ramiennym. Schorzenie rozwija się stopniowo – od początkowego „zamrażania” stawu, które powoduje ból i stopniowe ograniczenie zakresu ruchów – zarówno czynnych, jak i biernych – po bardziej zaawansowane stadia, w których torebka stawowa ulega pogrubieniu i zwłóknieniu prowadząc do znaczącego ograniczenia funkcji i zakresu ruchomość stawu.

Zamrożony bark może być klasyfikowany jako:

• pierwotny – gdy przyczyna choroby nie jest znana,
• wtórny – gdy schorzenie rozwija się w wyniku innych czynników, takich jak urazy lub choroby współistniejące.

Przyczyny barku zamrożonego

Przyczyny zamrożonego barku dzieli się na dwie grupy – w zależności od tego czy schorzenie ma charakter pierwotny, czy wtórny.

Przyczyny barku zamrożonego pierwotnego – mają charakter idiopatyczny, co oznacza, że nie są widoczne ani jasno zrozumiałe; u kobiet między 40. a 65. rokiem życia wskazuje się związek z chorobami metabolicznymi takimi jak cukrzyca i choroby tarczycy; w tej formie choroby nie ma uchwytnych czynników wyzwalających ani zmian organicznych w stawie, które mogłyby tłumaczyć objawy.

Przyczyny barku zamrożonego wtórnego – ta forma choroby rozwija się w wyniku jasno określonych przyczyn lub czynników ryzyka; są nimi urazy stawu ramiennego (zwichnięcia, złamania); do innych czynników zalicza się choroby systemowe, takie jak cukrzyca (częstość występowania zamrożonego barku u osób z cukrzycą wzrasta o 10% do 42%), choroby tarczycy, zaburzenia lipidowe oraz choroby autoimmunologiczne.

Zamrożony bark wtórny występuje częściej u osób, które przeszły operacje w obrębie klatki piersiowej lub brzucha (np. mastektomia) – przyczyną w takich przypadkach może być długotrwałe unieruchomienie kończyny górnej prowadzące do powstania zamrożonego barku. Inne czynniki ryzyka są lub mogą być związane z przebytym udarem, chorobą Parkinsona oraz radikulopatią szyjną (ucisk lub podrażnienie korzeni nerwowych w odcinku szyjnym kręgosłupa).

Jakie są objawy barku zamrożonego?

Odpowiedź na to pytanie – podobnie jak w przypadku przyczyn – również jest złożona. Wynika to z przebiegu choroby. Choroba charakteryzuje się trzema fazami – w każdej z nich pojawiają się odmienne objawy barku zamrożonego.

1. Faza zamrażania (ostra faza) – trwa zwykle od 2 do 9 miesięcy, stanowi początkowy etap, w którym pojawia się stopniowo nasilający się ból odczuwany zarówno podczas ruchu, jak i w spoczynku; ból często jest najbardziej intensywny w nocy i znacząco ogranicza zakres ruchu w stawie.
2. Faza zamrożenia (faza sztywności) – występuje po kilku miesiącach i może trwać od 4 do 12 miesięcy; ból zaczyna stopniowo ustępować, ale ograniczenie ruchomości pogłębia się, co powoduje znaczną sztywność stawu; w tej fazie pacjenci mają trudności z wykonywaniem codziennych czynności, takich jak ubieranie się, mycie głowy, czesanie czy sięganie za plecy.
3. Faza odmrażania (faza powrotu ruchomości) – trwa od 5 do 24 miesięcy; ból zmniejsza się, a ruchomość w stawie powoli wraca do normy; w tej fazie pacjenci często odzyskują nie tylko funkcję, ale także  zakres ruchów, chociaż odzyskanie pełnej sprawności sprzed choroby może nie być osiągalne dla każdego.

Ból w zamrożonym barku może promieniować do mięśnia naramiennego, do tułowia oraz do kończyny górnej włącznie z ręką. Zaburzenia snu wywołane bólem nocnym, może prowadzić do wtórnych problemów, takich jak zaburzenia nastroju i depresja.

Jak powinna przebiegać prawidłowa diagnostyka barku zamrożonego?

Prawidłowe rozpoznanie zamrożonego barku opiera się na dokładnym wywiadzie, badaniu klinicznym i badaniach obrazowych. W trakcie wywiadu lekarz specjalista zbiera informacje dotyczące pojawienia się początkowych objawów, charakteru bólu, rodzaju i zakresu ograniczeń ruchowych, historii wcześniejszych urazów, chorób przewlekłych (takich jak cukrzyca czy choroby tarczycy) oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. 

Kluczowym elementem diagnostyki barku zamrożonego jest ocena zakresu ruchów stawu ramiennego, zarówno ruchów czynnych (wykonywanych przez pacjenta), jak i biernych (wykonywanych przez lekarza), ponieważ charakterystycznym objawem zamrożonego barku jest znaczne ograniczenie biernych ruchów stawu – szczególnie w rotacji zewnętrznej i odwodzeniu. Są to objawy, które odróżniają to schorzenie od innych patologii stawu barkowego.

Badania obrazowe odgrywają istotną rolę służąc wykluczeniu innych schorzeń oraz ocenie charakteru i rozległości zmian w obrębie stawu ramiennego. W diagnostyce zamrożonego barku stosuje się:  

• RTG (rentgen) – służy przede wszystkim do wykluczenia innych możliwych przyczyn bólu barku, takich jak zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienia, złamania lub choroba zwyrodnieniowa stawów;

• USG (ultrasonografia) – służy ocenie tkanek miękkich wokół stawu, takich jak ścięgna, więzadła, mięśnie i torebka stawowa; USG ortopedyczne pomaga także w ocenie zwłóknienia lub pogrubienia torebki stawowej;

• MRI (rezonans magnetyczny) – pomaga w rozpoznaniu przypadków bardziej skomplikowanych; umożliwia dokładne zobrazowanie wszystkich tkanek; rezonans magnetyczny dostarcza istotnych informacji w kontekście planowania leczenia, zwłaszcza jeśli rozważane jest leczenie operacyjne.  

Dodatkowe badania diagnostyczne mogą obejmować testy funkcjonalne wykonywane przez lekarza, które mają na celu ocenę zakresu ruchów stawu i lokalizację bólu. Czasami stosuje się testy różnicujące, aby wykluczyć inne przyczyny bólu barku, takie jak zespół cieśni podbarkowej, uszkodzenie stożka rotatorów czy uszkodzenie obrąbka stawu ramiennego. Ostateczna diagnoza powinna opierać się na kompleksowej analizie wszystkich wyników z poszczególnych badań.  

Jak wygląda i na czym polega leczenie barku zamrożonego?

Leczenie barku zamrożonego obejmuje zarówno metody zachowawcze jak i operacyjne. Decyzja o wyborze jednej z nich zależy od zaawansowania schorzenia, intensywności bólu oraz potrzeb pacjenta odnośnie stopnia sprawności. Istotą podejścia do leczenia zamrożonego barku jest przywrócenie jak największego zakresu ruchomości stawu ramiennego, zmniejszenie bólu oraz poprawa funkcji kończyny górnej. Leczenie powinno skupiać się na zmniejszeniu stanu zapalnego, minimalizacji przykurczy i zrostów torebki stawowej oraz umożliwieniu pacjentowi powrotu do normalnego funkcjonowania; proces terapeutyczny jest często długotrwały i wymaga cierpliwości, wytrwałości, silnej woli oraz zaangażowania pacjenta. Efekty leczenia w dużej mierze opierają się na skoordynowanej pracy lekarza prowadzącego, fizjoterapeuty, ale także samego pacjenta.  

Zachowawcze leczenie barku zamrożonego

Jak wspomniano, zamrożony bark w większości przypadków ustępuje samoistnie, jednak związane jest to z długim czasem, w którym sprawność pacjenta jest ograniczona. Celem i głównym zadaniem leczenia zachowawczego jest łagodzenie objawów bólowych i skrócenie czasu powrotu do sprawności. W przypadku pacjentów z dużymi wymaganiami ruchowymi dochodzi aspekt uzyskania maksymalnych zakresów. 

Główne metody stosowane w ramach zachowawczego leczenia barku zamrożonego to:

1. Fizjoterapia – jest kluczowym elementem leczenia; obejmuje ćwiczenia mobilizujące staw oraz wzmacniające mięśnie, techniki manualne, takie jak terapia tkanek głębokich, mobilizacje oraz praca z powięzią; terapia powinna być prowadzona pod nadzorem specjalisty według opracowanego, indywidualnego planu uwzględniającego daną fazę choroby;  
2. Farmakoterapia – polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu ograniczenia bólu i zmniejszenia stanu zapalnego; w niektórych przypadkach stosuje się również doustne kortykosteroidy;
3. Iniekcje kortykosteroidowe – są to zastrzyki dostawowe z kortykosteroidów – ich skuteczność jest widoczna szczególnie w fazie zamrażania, gdy ból jest najsilniejszy; pomagają w łagodzeniu stanu zapalnego i umożliwiają pacjentowi udział w fizjoterapii;
4. Hydrodylatacja – jest to procedura, która polega na wstrzykiwaniu dużej ilości płynu do stawu, co rozpycha torebkę stawową i może przyczynić się do przywrócenia ruchomości.

Operacja barku zamrożonego

W przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych rezultatów, należy rozważyć leczenie operacyjne. Najczęściej stosowaną metodą operacji barku zamrożonego jest artroskopowe uwolnienie torebki stawowej (artroliza), drugą metodą leczenia operacyjnego jest tzw. MUA (Manipulation Under Anesthesia).  

Co to jest MUA (Manipulation Under Anesthesia) – manipulacja w znieczuleniu?

Zabieg manipulacji w znieczuleniu barku zamrożonego polega na wykonaniu serii kontrolowanych, delikatnych ruchów i mobilizacji stawu ramiennego, gdy pacjent znajduje się pod znieczuleniem ogólnym. Dzięki znieczuleniu pacjent nie odczuwa bólu, co pozwala ortopedzie na wykonywanie ruchów, które w normalnych warunkach byłyby niemożliwe lub bardzo bolesne.

Przebieg procedury:

1. Podczas manipulacji lekarz wykonuje serię ruchów w stawie ramiennym, które mają na celu rozciągnięcie i częściowe przerwanie zrostów oraz zwłóknień torebki stawowej.
2. Ruchy obejmują zgięcia, odwodzenia i rotacje, które pomagają w przywróceniu zakresu ruchu; rozciągnięcie torebki i zrostów powoduje „uwolnienie” stawu i zwiększenie ruchomości.

Zalety MUA:

• Procedura ta jest stosunkowo krótka, przeprowadza się ją na zamknięto (bez cięcia skórnego) i może być wykonana ambulatoryjnie.
• MUA jest skuteczna w zmniejszaniu bólu i zwiększaniu ruchomości, szczególnie w przypadkach, gdy ograniczenie ruchu jest głównie spowodowane zrostami.

Ryzyka i ograniczenia MUA:

• Manipulacja pod narkozą może wiązać się z ryzykiem złamania kości ramiennej, uszkodzenia stożka rotatorów lub innych struktur stawowych, szczególnie u pacjentów starszych lub cierpiących na osteoporozę.
• Czasami wymagane jest połączenie MUA z fizjoterapią po zabiegu, aby utrwalić poprawę zakresu ruchu.
• Powikłania są rzadkie, ale istnieje ryzyko uszkodzenia tkanek miękkich lub powstania nowych zrostów, jeśli rehabilitacja nie jest intensywnie kontynuowana po zabiegu.

Po operacji barku zamrożonego metodą MUA kluczowe jest, aby pacjent rozpoczął intensywną fizjoterapię już kolejnego dnia, ponieważ bez odpowiedniego rozciągania i mobilizacji tkanek istnieje ryzyko nawrotu zrostów. Często zalecane są również ćwiczenia domowe, które pacjent wykonuje kilka razy dziennie, aby wspierać proces odzyskiwania ruchomości.

Artroskopowe lub otwarte uwolnienie torebki stawowej  

Artroliza, czyli uwolnienie torebki stawowej jest najczęściej stosowaną metodą operacyjną w zaawansowanych przypadkach zamrożonego barku. Minimalnie inwazyjna technika, w której chirurg wykonuje małe nacięcia i wprowadza przez nie narzędzia artroskopowe, umożliwia usunięcie zrostów i uwolnienie zgrubiałej torebki stawowej, przywracając w ten sposób ruchomość w stawie. Metodę na otwarto stosuje się w przypadkach, w których konieczne są poważniejsze naprawy w stawie – np. uszkodzenia stożka rotatorów.

Przebieg procedury:

1. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.
2. Chirurg wykonuje małe nacięcia wokół stawu, przez które wprowadza artroskop – cienki instrument wyposażony w kamerę, umożliwiający monitorowanie wnętrza stawu na ekranie.
3. Następnie chirurg przy pomocy specjalistycznych narzędzi usuwa zrosty, przerzedza i rozciąga torebkę stawową oraz zwłóknienia, które ograniczają ruchomość.

Zalety artroskopowego uwolnienia torebki stawowej:

• Jest to małoinwazyjna technika, która ogranicza ryzyko powikłań oraz zmniejsza czas potrzebny na rekonwalescencję.
• Artroskopowe uwolnienie jest szczególnie skuteczne, gdy ruchomość jest znacznie ograniczona i gdy obecne są znaczne zwłóknienia oraz pogrubienie torebki stawowej.
• Pacjenci zazwyczaj doświadczają szybszej ulgi w bólu i powrotu ruchomości po tym zabiegu.

Powikłania i ograniczenia uwolnienia torebki stawowej:

• Artroskopia, chociaż mniej inwazyjna, wiąże się z pewnym ryzykiem, w tym uszkodzeniem tkanek miękkich, infekcją lub ponownym tworzeniem się zrostów.
• Otwarte uwolnienie torebki stawowej wymaga dłuższego okresu rekonwalescencji i jest bardziej inwazyjne, co wiąże się z większym ryzykiem infekcji oraz przedłużonym bólem pooperacyjnym.

Po artroskopowym lub otwartym uwolnieniu torebki stawowej bardzo ważne jest, aby pacjent natychmiast rozpoczął rehabilitację. Intensywna fizjoterapia często powinna rozpocząć się już następnego dnia po zabiegu. Służy to zapobieżeniu nawrotowi zrostów oraz przywróceniu jak największego zakresu ruchu. Rehabilitacja po operacji barku zamrożonego metodą artrolizy obejmuje ćwiczenia rozciągające, wzmacniające oraz mobilizacyjne, które są kontynuowane przez okres od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Obie procedury – MUA oraz artroskopowe lub otwarte uwolnienie torebki stawowej – są skutecznymi metodami leczenia zaawansowanego zamrożonego barku. Każda z nich ma swoje zalety i ograniczenia, a wybór zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta, stopnia ograniczenia ruchomości, obecności dodatkowych uszkodzeń oraz preferencji chirurga. W przypadku mniej zaawansowanych zrostów manipulacja pod narkozą może być wystarczająca, natomiast w bardziej zaawansowanych przypadkach artroskopia pozwala na bardziej precyzyjne i trwałe usunięcie zrostów. Ważnym elementem obu procedur jest konieczność natychmiastowej rehabilitacji pooperacyjnej z fizjoterapeutą, aby uniknąć nawrotu zrostów i ponownego ograniczenia ruchomości.

Jakie mogą wystąpić powikłania i komplikacje barku zamrożonego?

Nieleczony lub nieprawidłowo leczony zamrożony bark może prowadzić do szeregu komplikacji, szczególnie gdy schorzenie trwa długo. Do najczęstszych powikłań należą:

• atrofia mięśniowa – wynika z długotrwałego ograniczenia ruchomości stawu, co może osłabiać mięśnie otaczające bark i prowadzić do ich zaniku;

• zaburzenia snu i depresja – wynikają z przewlekłego bólu, zwłaszcza nocnego;  

• nawrót choroby – istnieje ryzyko ponownego pojawienia się objawów, szczególnie po operacji, jeśli rehabilitacja jest nieodpowiednio prowadzona;

• zwapnienia i włóknienie torebki stawowej – wywołane przewlekłym stanem zapalnym, mogą jeszcze bardziej ograniczać ruchomość i komplikować leczenie;

• zespół bólu przewlekłego – u niektórych pacjentów ból może stać się trudny do opanowania i utrzymywać się pomimo leczenia, co wymaga specjalistycznego podejścia i zaawansowanej terapii przeciwbólowej;

• uszkodzenie stożka rotatorów – wynika z długotrwałego ograniczenia ruchomości stawu i nieprawidłowego obciążania ramienia; dodatkowo komplikuje to proces leczenia i wydłuża powrót do sprawności;

• problemy z postawą i kompensacje mięśniowe – brak pełnej ruchomości barku może prowadzić do kompensacyjnych napięć mięśniowych i zmian w postawie ciała, co często skutkuje bólem szyi, pleców i innych stawów;

• ryzyko adhezji (zrostów) i ponownego przykurczu – nawet po leczeniu operacyjnym istnieje prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia przykurczu i tworzenia się zrostów jeśli pacjent nie uczestniczy w regularnej rehabilitacji i nie jest odpowiednio zmobilizowany.

Podsumowując, skuteczne leczenie zamrożonego barku wymaga kompleksowego podejścia, które obejmuje wczesne rozpoznanie, systematyczną rehabilitację i regularne monitorowanie pacjenta w celu zapobiegania i minimalizowania powikłań.

Powrót do zdrowia i pełnej sprawności – ile trwa leczenie barku zamrożonego?

Rokowania dla pacjentów z zamrożonym barkiem są zazwyczaj dobre, jednak pełne wyzdrowienie może trwać od 12 do 24 miesięcy, a w skrajnych przypadkach nawet do 4 lat. Pacjenci z cukrzycą lub innymi chorobami metabolicznymi mogą mieć wydłużony czas powrotu do sprawności. W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie, choć część pacjentów może doświadczać trwałych ograniczeń ruchomości. Wczesne wdrożenie leczenia zachowawczego, szczególnie fizjoterapii, znacząco przyspiesza proces powrotu do sprawności.

Przebieg leczenia różni się w zależności od indywidualnych predyspozycji pacjenta, takich jak wiek, ogólny stan zdrowia, współistniejące schorzenia oraz stopień zaawansowania choroby. Kluczowym czynnikiem jest zaangażowanie pacjenta w proces leczenia, regularne uczestnictwo w fizjoterapii i przestrzeganie zaleceń dotyczących ćwiczeń domowych.

Zapobieganie nawrotom wymaga regularnej aktywności fizycznej i ćwiczeń wzmacniających. W niektórych przypadkach konieczne są kontrole i terapia wspomagająca, aby zapewnić trwałe efekty i uniknąć powikłań. Wsparcie terapeutyczne, edukacja pacjenta oraz długofalowe podejście do rehabilitacji zwiększają szanse na pełne wyzdrowienie i poprawę jakości życia.