Istnieje uraz w obrębie stawu skokowego i stopy, który śmiało można by określić mianem „naj”. Jest nim złamanie trójkostkowe, które nie tylko należy do najrozleglejszych ale także najczęściej – praktycznie zawsze, wymaga leczenia operacyjnego, a powrót po jego leczeniu do pełnej sprawności sportowej jest jednym z najbardziej skomplikowanych i długotrwałych. Jest to uraz bezwzględnie wymagający interwencji ortopedy traumatologa i doświadczonego fizjoterapeuty. O specyfice złamania trójkostkowego i sposobach jego leczenia oraz przywracania pacjentom sprawności sportowej, opowiada dr Paweł Adamczyk, ortopeda i traumatolog w Form, specjalizujący się w kontuzjach i urazach sportowych okolicy stopy i stawu skokowego. Zapraszamy do lektury artykułu, który powstał na bazie wywiadu z dr. Adamczykiem.
Co to jest złamanie trójkostkowe?
Złamanie trójkostkowe jest określeniem urazu w żargonie ortopedycznym, w wyniku którego dochodzi do jednoczesnego złamania w obrębie tzw. kostki bocznej, przyśrodkowej oraz tylnej.
Na skutek działania dużej siły dochodzi do złamania końca dalszego kości strzałkowej (zwanego „kostką boczną”), końca dalszego kości piszczelowej (zwanego „kostą przyśrodkową”) oraz tylnej krawędzi kości piszczelowej (zwanej żargonowo „kostką tylną”). Często pod wpływem działania tej siły, po nastąpieniu złamań i uszkodzeniu torby stawowej wraz z więzadłami, dochodzi jeszcze do zwichnięcia w stawie skokowym (bloczek kości skokowej wysuwa się spod odpowiadającej mu powierzchni kości piszczelowej). Może to prowadzić do uszkodzenia struktur naczyniowych lub nerwowych biegnących w pobliżu stawu. Takie zwichnięcie powinno być jak najszybciej nastawione po jego stwierdzeniu. Dodatkowo podczas złamania trójkostkowego często dochodzi do rozerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego dalszego, który powinien zostać podczas operacji ustabilizowany, aby mógł się prawidłowo wygoić.
Uraz powoduje widoczne zmiany zewnętrzne – najczęściej w formie obrzęków i deformacji. Wywołuje także silne objawy bólowe. Jest to kontuzja, która nie tylko wymaga leczenia operacyjnego przeprowadzonego przez doświadczonego ortopedę, ale także późniejszej terapii pod okiem fizjoterapeuty. Wszelkie nieprawidłowości w diagnostyce i leczeniu, w tym w czasie długotrwałej rehabilitacji, mogą doprowadzić do utraty możliwości uprawiania sportu oraz do znacznego pogorszenia ogólnej jakości życia pacjenta.
Jakie są przyczyny złamania trójkostkowego?
Jest to typowe złamanie wysokoenergetyczne powstające na skutek upadku, uderzenia z dużą siłą, skoku z dużej wysokości. Bardzo często są to urazy komunikacyjne. W sporcie oczywiście również się zdarzają. Dochodzi do nich w sytuacjach zeskoku na źle ustawioną stopę, potknięcia się o przeszkodę bądź nogę przeciwnika, energicznego wybicia w górę lub lądowania – np. w czasie skoku w dal, w wzwyż lub wyskoku do piłki siatkowej.
Typowe objawy i prawidłowe rozpoznanie złamania trójkostkowego
Jest to jedna z tych kontuzji, których się nie da się przeoczyć. Pacjent już po pierwszych objawach występujących zaraz po urazie wie, że ma poważny problem. Przy tym złamaniu właściwie niemożliwe jest samodzielne zejście ze szlaku w górach, zejście z boiska lub bieżni. Najczęściej pacjenci są zwożeni, znoszeni przez ratowników lub współtowarzyszy bądź innych zawodników.
Złamanie trójkostkowe objawia się bardzo silnym bólem, dużym obrzękiem i zasinieniem okolicy stawu skokowego. Staw ma ograniczoną lub zerową ruchomość, a każda próba ruchu wydatnie nasila ból. Jeśli doszło także do zwichnięcia stawu skokowego, stopa może być ustawiona w nienaturalny, wykrzywiony sposób – dochodzi do deformacji wynikających z przemieszczenia się względem siebie powierzchni stawowych. Pacjent nie jest w stanie stanąć na nodze, może również odczuwać jej zdrętwienie co jest związane z urazem struktur nerwowych w pobliżu stawu skokowego.
Rozpoznanie i diagnostyka złamania trójkostkowego
Ortopeda rozpoznaje złamanie na podstawie wywiadu, badania klinicznego i palpacji. Potwierdzenie wstępnej diagnozy odbywa się na podstawie zdjęć RTG wykonanych w odpowiednich projekcjach. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają także określić typ złamań i kierunek przemieszczeń jeśli takowe występują. Bardzo często konieczna jest szczegółowa ocena złamań w celu zaplanowania leczenia operacyjnego. W tym celu badania poszerza się o tomografię komputerową. Pomaga ono rozstrzygnąć i określić przebieg szczelin złamania, wystąpienie fragmentaryzacji kości, stopień przemieszczenia odłamów kostnych. Na tej podstawie planuje się kolejność działań i użycie konkretnych implantów do stabilizacji kości, tak aby w możliwie najdoskonalszy sposób odtworzyć powierzchnie stawowe i anatomię stawu skokowego.
Jak wygląda leczenie złamania trójkostkowego?
Izolowane złamanie trójkostkowe (bez innych poważnych urazów narządu ruchu lub urazów ustrojowych) jest generalnie zawsze wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Wynika to z faktu, że złamania trójkostkowe w znaczącej przewadze są złamaniami przemieszczonymi i niestabilnymi, które wymagają prawidłowego ustawienia oraz zespolenia operacyjnego fragmentów kostnych z użyciem metalowych płytek, śrub lub innego typu implantów.
Leczenie operacyjne złamania trójkostkowego
Złamanie trójkostkowe nie musi być operowane natychmiast. Oczywiście, czas jest ważny – im szybciej się taką operację przeprowadzi, tym lepiej, ale nie jest on w tym przypadku krytyczny. Bardzo często pacjenci po urazie wracają do domu z miejsca, w którym do niego doszło – z gór, z boiska, ze stadionu lekkoatletycznego. W tym czasie może dochodzić do narastania obrzęku. W przypadku dużego obrzęku pojawiają się pęcherza naskórkowe. Ich wystąpienie znacząco zwiększa zaburzenia gojenia rany pooperacyjnej. Dlatego trzeba je wygoić i zmniejszyć obrzęk przed samą operacją. Zazwyczaj zajmuje to kilka lub kilkanaście dni. Generalnie, złamanie uznaje się za „świeże” do około trzeciego tygodnia od powstania urazu. Oczywiście, należy dążyć do maksymalnego skrócenia czasu leczenia mając jednak na uwadze fakt, że operowanie przy znacznym obrzęku i zmianach skórnych w obrębie złamania jest po prostu ryzykowne.
Bezpośrednio po urazie ważne jest tzw. zaopatrzenie pierwotne, czyli unieruchomienie stawu skokowego (np. w longecie gipsowej), podanie leków przeciwbólowych, przeciwobrzękowych i przeciwzakrzepowych.
Następnie konieczne jest wykonanie diagnostyki RTG i TK, m.in. w celu stwierdzenia jak dokładnie wygląda złamanie i przemieszczenia oraz czy złamaniu towarzyszy zwichnięcie stawu skokowego. Jeśli doszło do zwichnięcia konieczne jest jego jak najszybsze nastawienie.
Właściwe leczenie operacyjne złamania trójkostkowego poprzedzać powinna możliwie jak najbardziej precyzyjna wizualizacja zmian kostnych oraz zmian w obrębie tkanek miękkich – nerwów, mięśni, ścięgien i więzadeł. Obraz taki uzyskuje się na podstawie badania RTG, tomografii komputerowej i USG (w badaniu USG można ocenić przepływy tętnicze – wykluczyć lub potwierdzić obecność zakrzepicy). Badania te pozwalają precyzyjnie zaplanować operację i wybrać odpowiednią technikę operacyjną. Taką operację można przeprowadzić z różnych dostępów, które pozwalają dobrze uwidocznić i precyzyjnie zestawić odłamy kostne, po to aby później dobrze je ustabilizować za pomocą dedykowanych implantów.
Implanty, których używa się w Form nie wymagają usuwania po dojściu do trwałego zrostu i wygojeniu stawu. W przypadkach, gdy implant drażni pacjenta lub z innych powodów życzy on sobie ich usunięcia – można to zrobić. Wcześniej jednak niezbędne jest obrazowe stwierdzenie pełnowartościowego zrostu kostnego. Zazwyczaj następuje to po upływie – minimum – pół roku od momentu operacji.
Rehabilitacja i powrót do sprawności po operacji złamania trójkostkowego
Przyjmuje się, że czas zrostu kości nie powinien przekraczać 12 tygodni. Chód o kulach, bez obciążania zoperowanej kończyny, można rozpocząć już w 3. dobie od zabiegu. Częściowe odciążenie następuje po 4-6 tygodniach. W 6-8 tygodniu od operacji zaczyna się stopniowy powrót do pełnego obciążania kończyny.
Wczesną rehabilitację, polegającą na pionizowaniu i chodzeniu bez obciążenia można rozpocząć praktycznie zaraz po założeniu ortezy lub opatrunku gipsowego. Dużą rolę odgrywają ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, mięśni łydki i grupy kulszowo-goleniowej, ćwiczenia stawu biodrowego oraz ćwiczenia stawu kolanowego. Kiedy tylko jest to możliwe, należy rozpocząć pracę nad utrzymaniem zakresu ruchomości stawu skokowego (początkowo ruchomości biernej), aby zminimalizować ryzyko jego ograniczenia w przyszłości.
Z czasem włącza się ćwiczenia stabilizujące staw biodrowy, terapię mięśniowo-powięziową w okolicach podudzia oraz masaż limfatyczny wspierający zmniejszanie obrzęku. Wskazane jest stopniowe obciążanie zoperowanej kończyny i praca nad zakresem ruchomości w stawie oraz wzmocnieniem mięśni.
W celu przyspieszenia zrostu można wykorzystać zabiegi fizykoterapeutyczne z użyciem urządzeń przeznaczonych do nieinwazyjnego leczenia opóźnionego zrastania się kości lub stymulacji ultradźwiękami odpowiedniej częstotliwości.
W kolejnych etapach rehabilitacji po operacji złamania trójkostkowego wykorzystuje się stabilizację funkcjonalną – ćwiczenia balansu ciała, które polegają na przenoszeniu ciężaru na zoperowaną kończynę i ćwiczenia na nierównym oraz niestabilnym podłożu. Celem tych działań jest odzyskanie ruchomości w stawie skokowym, jego wzmocnienie i poprawa funkcji oraz odruchów chroniących staw przed ponownymi urazami.
Podsumowanie
Złamanie trójkostkowe to bardzo poważny uraz stawu skokowego. Duża energia, która mu towarzyszy, znacznie uszkadza struktury kostne i tkanki miękkie wokół złamania. W związku z tym, nawet właściwie prowadzone leczenie, nie zawsze pozwala odzyskać pełną sprawność stawu skokowego. Złamanie trójkostkowe może także nawracać w postaci pewnych objawów. Najczęstsze z nich to opuchlizna w okolicy kostki i bolesność wywołana zmianami pogodowymi lub intensywnym wysiłkiem fizycznym.
Powrót do sprawności ogólnej następuje w okresie ok. 10 tygodni – jest to zależne od specyfiki i rozległości urazu, zastosowanej metody operacyjnej i cech indywidualnych pacjenta. Sprawność sportową odzyskuje się w bardzo różnych odstępach czasowych i zależy to od wielu różnych czynników. W przypadku sportów biegowych przyjmuje się, że pełny powrót do sprawności sportowej następuje w drugim roku od złamania.
Oprócz właściwego zespolenia złamań trójkostkowych, ogromne znaczenie ma właściwie poprowadzona fizjoterapia. Proces rehabilitacji po tego typu urazach jest długi, wymagający i pracochłonny. Tym bardziej im większe są oczekiwania dotyczące stopnia odzyskanej sprawności. Pacjent musi zdawać sobie sprawę, że właściwe zoperowanie tego typu złamania jest jedynie początkiem długiej drogi powrotu do sprawności sportowej. Żeby to nastąpiło, konieczne są sumienne ćwiczenia pod okiem specjalistów – fizjoterapeuty i trenera medycznego.
