Skręcenie kostki, bo taka jest potoczna nazwa skręcenia stawu skokowego, to jeden z najbardziej rozpowszechnionych urazów w obrębie kończyny dolnej. Uraz ten dotyka absolutnie wszystkich — zarówno osoby prowadzące normalny tryb życia jak i uprawiających sport amatorsko oraz wyczynowo. Szacunkowo około 25% wszystkich przerw w uprawianiu sportu jest związane z urazami skrętnymi w okolicy stawu skokowego. W niektórych dyscyplinach odsetek osób doznających tego dotkliwego urazu przekracza 50%. W skali roku w Polsce notuje się ponad 300 tysięcy różnorodnych skręceń stawu skokowego. Nie dziwi więc fakt, że osoby ze skręconą kostką są stałymi pacjentami ostrych dyżurów, izb przyjęć i gabinetów ortopedycznych. W poniższym artykule, wspólnie z dr. Pawłem Adamczykiem przedstawimy najważniejsze informacje dotyczące tego popularnego urazu, które mamy nadzieję, pomogą miłośnikom sportu ustrzec się przed nim lub jeśli do niego dojdzie, nie dopuścić do rozwoju przykrych powikłań i dolegliwości, które mogą się rozwinąć na jego tle.
Co to jest skręcenie stawu skokowego?
Jak wspomniano, skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów ortopedycznych, do jakich dochodzi w czasie uprawiania sportu – najczęściej gry w koszykówkę, siatkówkę i piłkę nożną. Powstaje w wyniku naciągnięcia, a w konsekwencji rozerwania torby stawowej z więzadłami, które odchodzą od kostki bocznej. Najczęściej jest to więzadło strzałkowo-skokowe przednie i piętowo-strzałkowe. W zależności od tego, w jaki sposób i w jakim stopniu te więzadła ulegają uszkodzeniu, można określić rozległość i stopień tego urazu jako: lekki, średni i ciężki (stopnie I, II i III). Skręcenia stawu skokowego dzielimy także na supinujące i pronujące. W zdecydowanej większości przypadków są one urazami supinującymi czyli takimi, które powstają w wyniku złożonego ruchu w stawie skokowym łączącym zgięcie z pochyleniem stopy w kierunku jej bocznej krawędzi.
Najczęstsze przyczyny skręcenia stawu skokowego
Przyczyny tego urazu są bardzo zróżnicowane. Ich usystematyzowanie i wyliczenie jest trudne, ponieważ ilość kombinacji między czynnikami zewnętrznymi i wewnętrznymi, które mogą stworzyć sprzyjające okolicznościami do powstania urazu jest ogromna. Można próbować podzielić je w dwie zasadnicze grupy.
Czynniki wewnętrzne czyli wynikające z budowy samego stawu:
- złożona budowa okolicy stawu skokowego i stopy, która polega w dużej mierze na ścisłej zależności i współdziałaniu struktur więzadłowych, kostnych i mięśni; dzięki temu układ jest zdolny do przenoszenia ogromnych sił a zachwianie tej równowagi i współdziałania struktur osłabia go, przez co staje się on wrażliwszy na uraz; w takich przypadkach wystarczy niewielka dysfunkcja – np. mięśni w wyniku nadwyrężenia zmęczeniowego, żeby wzrosło prawdopodobieństwo skręcenia stawu;
- przebyte uprzednio urazy – w tym wcześniejsze skręcenia, które doprowadziły do uszkodzenia jednego z więzadeł stabilizujących staw (dla tego tak ważna jest odpowiednia diagnostyka urazów i monitorowanie postępów gojenia);
- nieprawidłowości w leczeniu wcześniejszych urazów, niewłaściwa diagnostyka lub całkowity jej brak po przeprowadzonym leczeniu zachowawczym, efektem czego jest przeoczenie nieprawidłowości w gojeniu się skręconego stawu;
- niestabilność funkcjonalna i brak rozwiniętej w prawidłowym treningu reakcji obronnej mięśni;
- wrodzona wiotkość stawu lub wrodzone nieprawidłowości w budowie stawu skokowego i stopy;
- inne nieprawidłowości w budowie aparatu ruchu – np. różnice w długości kończyn;
Czynniki zewnętrzne:
- niestabilność obuwia, która wynika z jego nieodpowiedniego doboru do dyscypliny sportowej lub złej jakości wykonania;
- niestabilność butów na wysokich obcasach, klapków, sandałów, wiotkich tenisówek;
- rodzaj podłoża – grząskie, śliskie, nierówne podłoże zawsze będzie stwarzać zagrożenia dla stawu skokowego;
- nieostrożność i zwyczajny pech – najlepszym przykładem jest chodzenie w ciemności bez oświetlenia w terenie;
- nadmierna masa ciała lub nadmierne przenoszone obciążenie;
- braki treningowe związane z techniką w poszczególnych dyscyplinach sportu.
- nieostrożność i zwyczajny pech – najlepszym przykładem jest chodzenie w ciemności bez oświetlenia w terenie;
Każdy z wymienionych czynników może być przyczyną urazu i kontuzji. Najczęściej jednak mamy do czynienia z przypadkami, w których wystąpiła ich niefortunna kombinacja.
Objawy skręcenia stawu skokowego
Bezpośrednimi objawami skręcenia stawu skokowego są ból i ograniczenie funkcji ruchowej. W skrajnych przypadkach gdy dochodzi do masywnego skręcenia, nie ma możliwości postawienia stopy na podłożu i oparcia się na niej nawet w niewielkim stopniu. Pojawia się także obrzęk, którego stopień i rozległość jest uzależniony od stopnia naderwania więzadeł i ścięgien torby stawu skokowego. Z czasem pojawia się zasinienie, którego barwa z czasem nabiera intensywności. Sposób ułożenia i rozchodzenia się zasinienia jest bardzo charakterystyczny dla skręconego stawu skokowego. Pojawiają się także – w różnym nasileniu, wrażliwość uciskowa.
Silne dolegliwości bólowe skręconego stawu skokowego wynikają także z faktu, że więzadła oprócz funkcji mechanicznych – są one elastycznymi strukturami, które napinając się utrzymują stabilność stawu skokowego, są również strukturami unerwionymi. Znajdują się na nich receptory czucia głębokiego, które „informują” o tym, co się z nami dzieje (w tym o negatywnych zmianach położenia stawu skokowego).
W następstwie skręcenia dochodzi do częściowego „otwarcia” stawu. Do momentu prawidłowego wygojenia zerwanych więzadeł i ścięgien jest on podatny na urazy wtórne, pomniejsze urazy skrętne, jest mniej stabilny i ma ograniczone funkcje mechaniczne. Rezultat jest taki, że pacjent nie jest w stanie poprawnie chodzić lub może to robić w mniej lub bardziej ograniczonym zakresie.
Sama kontuzja jest trudna do przeoczenia – głównie ze względu na pojawiający się natychmiast po urazie, opisany już wcześniej ból. Urazowi może towarzyszyć także charakterystyczne „chrupnięcie”. Najczęściej jednak pacjent jest w stanie zejść z boiska o własnych siłach z utykaniem i odciążeniem urażonej kończyny.
Diagnostyka skręcenia stawu skokowego
W pierwszym etapie diagnostyki trzeba przede wszystkim wykluczyć złamania, które mogą dawać podobne objawy – np. kostkę snowboardzisty lub tzw. wysokie skręcenie czyli uszkodzenie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. W związku z tym, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie. Aby oszacować rozległość urazu, stopień uszkodzenia więzadeł, wykonujemy badanie USG. Nie należy przejmować się obrzękiem, który według obiegowych opinii może utrudniać to badanie. Doświadczony ultrasonografista bez większych kłopotów jest w stanie ocenić zakres i stopień urazu nawet w sytuacji wystąpienia obrzęku.
Stosuje się także rezonans magnetyczny, natomiast nie można zapominać, że badanie to w przypadku skręcenia stawu skokowego ma pewne ograniczenie – nie pozwala nam dynamicznie ocenić wydolności więzadeł (czyli upraszczając czy prawidłowo się napinają czy nie), co ma później kapitalne znaczenie przy ocenie ich gojenia się i ocenie wydolności powstałych blizn. Prawidłowa ocena wygojenia skręcenia stawu skokowego jest kluczowa z punktu widzenia najpoważniejszej komplikacji tego urazu czyli niestabilności stawu skokowego. Przy kolejnych urazach, kolejnych skręceniach, blizny stają się coraz mniej wydolne i cała torba stawu skokowego ulega degradacji prowadząc do braku stabilności stawu i coraz to nowych kontuzji – nawet przy minimalnych przeciążeniach. Efektem jest zaawansowana utrata funkcji stawu.
Jak wygląda leczenie skręcenia stawu skokowego?
Zdecydowaną większość skręceń stawu skokowego leczy się w sposób nieoperacyjny – zachowawczy. Są oczywiście przypadki, które wymagają leczenia operacyjnego od razu. Należą do nich duże uszkodzenia awulsyjne, w których dochodzi do wyrwania fragmentu kości strzałkowej lub skokowej przez więzadło do nich przyczepione. Taki fragment należy wszczepić z powrotem aby uniknąć niestabilności stawu skokowego. Są to przypadki rzadsze.
Głównym zadaniem leczenia zachowawczego skręcenia stawu skokowego jest doprowadzenie do prawidłowego połączenia się zerwanych więzadeł i ścięgien oraz powstania prawidłowo wygojonej, możliwie mocnej i wydolnej blizny.
W leczeniu zachowawczym skręcenia stawu skokowego zdecydowanie odchodzi się od mocnych i sztywnych form unieruchomienia typu gips. Były one standardem pod koniec XX w. Obecnie leczenie opiera się na odpowiednim doborze ortez i wczesnej fizjoterapii po to, aby nie dopuścić do utraty stabilizacji funkcjonalnej – a w miarę możliwości jak najlepiej ją wzmocnić w trakcie leczenia.
Co to jest stabilizacja funkcjonalna?
Pacjenci używają często sformułowania: „obudować staw mięśniami”. To oczywiście jest pewnego rodzaju uproszczenie ale rzeczywiście chodzi o pracę nad mięśniami. W budowie lub odbudowie stabilizacji funkcjonalnej chodzi nie tyle o budowę mięśni ale bardziej o rozwijanie i wzmacnianie ich odruchów, które pozwalają na błyskawiczną reakcję przeciwdziałającą pojawiającemu się przeciążeniu.
Tego typu obronne odruchy mięśniowe mają za zadanie zmniejszenie ryzyka kolejnych skręceń. W odpowiednio ułożonym procesie fizjoterapeutycznym można „nauczyć” organizm takich odruchów lub wzmacniać te już istniejące. Dotyczą one przede wszystkim mięśni strzałkowych wspomagających staw skokowy. Ćwiczenia po skręceniu stawu skokowego powinny w dużej mierze skupiać się właśnie na rozwijaniu i wzmacnianiu stabilizacji funkcjonalnej. Choć oczywiście nie tylko.
Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego i powrót
do sprawności sportowej
Czas leczenia typowego skręcenia stawu skokowego wynosi około 4-6 tygodni do powrotu do normalnej aktywności ale proces gojenia się tkanek trwa znacznie dłużej. Oczywiście zawsze jest to zależne od indywidualnego przypadku, rozległości i stopnia urazu oraz specyfiki organizmu pacjenta. W tym czasie stosuje się odpowiednio dobraną ortezę razem z fizjoterapią. Ćwiczenia po skręceniu stawu skokowego, który nie wymaga operacji, można rozpocząć w momencie, w którym znikną pierwsze objawy pourazowe, kiedy obrzęk i krwiak zaczynają się widocznie wchłaniać. Najczęściej następuje to w czasie kilkunastu dni od urazu. Prowadzona rehabilitacja powinna być monitorowana – zwłaszcza jej efekty w postaci gojenia się zerwanych struktur i tworzenia się prawidłowej blizny.
Zaleca się przeprowadzenie badaniu USG w czwartym tygodniu od urazu. Obraz USG powinien pomóc stwierdzić powstanie blizny ale przede wszystkim wykazać, że blizna odpowiednio się napina a włókna więzadeł są odpowiednio ułożone. Od tego momentu można zdjąć ortezę i rozpocząć już intensywniejszą fizjoterapię i ćwiczenia z większymi obciążeniami. Powrót do codziennego funkcjonowania powinien nastąpić około 4. tygodnia od skręceniu stawu skokowego. Powrót do sprawności sportowej nastąpić powinien między 6 a 8 tygodniem od momentu doznania urazu.
Prawidłowy zrost uszkodzonych więzadeł i odbudowa funkcji stawu jest kluczowa w leczeniu skręcenia stawu skokowego, jednak bardzo ważnym aspektem jest to, w jaki sposób pacjent stabilizuje funkcjonalnie świeżo wyleczony staw skokowy. To jest decydujący czynnik profilaktyczny, dzięki niemu pacjent ma szansę wyjść z kontuzji wzmocniony, silniejszy i bardziej odporny na ewentualne kolejne urazy.
