Nie zawsze konieczność przerwania aktywności fizycznej lub uprawiania ulubionej dyscypliny sportowej wynika z kontuzji bądź urazu wymagających leczenia operacyjnego i złożonej, wieloetapowej fizjoterapii. Czasami powodem może być drobna dolegliwość, która sprawia wiele kłopotów, bólu i powoduje ograniczenia naszej sprawności.
Taką dolegliwością jest zapalenie rozcięgna podeszwowego (często określane „ostrogą piętową”), które chociaż rzadko kiedy bywa groźne, potrafi całkowicie wykluczyć pacjentów z uprawiania sportu – niekiedy nawet na kilka, kilkanaście miesięcy.
O przyczynach powstania tej przykrej dolegliwości i sposobach postępowania zmierzających do możliwie szybkiego jej wyleczenia, dowiemy się z wywiadu z dr. Pawłem Adamczykiem, specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii stopy oraz urazów sportowych. Poniższy artykuł powstał na podstawie fragmentu dłuższego wywiadu dotyczącego chorób i urazów okolicy stopy. Zapraszamy do lektury.
Co to jest rozcięgno podeszwowe i jaką pełni funkcję?
Żeby wyjaśnić dokładnie czym w istocie jest i na czym polega dolegliwość nazywana zapaleniem rozcięgna podeszwowego, należy w pierwszej kolejności odpowiedzieć sobie na pytania – co to jest rozcięgno podeszwowe, gdzie dokładnie jest umiejscowione, jaką ma budowę i jakie funkcje pełni w okolicy stopy. Ma to bowiem nierozerwalny związek z omawianą dolegliwością, jej charakterem i przebiegiem.
Rozcięgno podeszwowe jest to mocne pasmo zbudowane z tkanki łącznej, które ciągnie się od guza kości piętowej do podstawy dystalnych (końcowych) części paliczków palców stopy. Struktura ta składa się z trzech zasadniczych części:
- przyśrodkowej,
- centralnej,
- bocznej.
Rozcięgno podeszwowe tworzy rodzaj cięciwy dla łuku podłużnego stopy. Pełni istotną funkcję ponieważ jest odpowiedzialne za stabilizację oraz amortyzację stopy podczas chodu i biegu. Mówiąc bardziej obrazowo – jest to umiarkowanie elastyczna, silna struktura idąca równolegle do podeszwy naszej stopy od pięty do nasady palców. Dzięki niej nasza stopa ma łuk, nie jest plaska tylko wysklepiona.
Nieleczone dolegliwości rozcięgna podeszwowego, które powstały na tle przeciążeń, mikrourazów i zmian zachodzących w stopie wraz z wiekiem – mogą doprowadzić do nasilenia objawów bólowych i w efekcie do zaburzeń funkcji chodu oraz problemów z noszeniem obuwia. Dolegliwości te nie są może bardzo groźne, ale niezwykle dokuczliwe i potrafią wykluczyć pacjenta z możliwości uprawiania sportu, niekiedy także z normalnej, podstawowej, codziennej sprawności.
Co to jest zapalenie rozcięgna podeszwowego?
Pomimo nazwy tej dolegliwości zwierającej słowo – „zapalenie”, nie jest ona wywołana typowym procesem zapalnym. Powodów i przyczyn może być wiele i mogą się one na siebie nakładać. Jednak zasadniczo jest ono wynikiem próby samoistnego gojenia uszkodzenia przez organizm i najczęściej występuje w okolicy przyczepu rozcięgna podeszwowego do pięty.
Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest dolegliwością rozpowszechnioną – szacuje się, że dotyka od 10% do15% populacji. Osobami szczególnie narażonymi są biegacze, zwłaszcza długodystansowi i przełajowi oraz triatloniści – szczególnie w późniejszym wieku. W takich przypadkach zapalenie rozcięgna dotyka około 10% biegaczy niezależnie od płci. Trzeba wyraźnie podkreślić, że jest to bardziej dokuczliwa i ograniczająca komfort dolegliwość, niż kontuzja rozumiana jako uraz lub patologia.
Przyczyny zapalenia rozcięgna podeszwowego
Na pytanie – jakie są przyczyny zapalenia rozcięgna podeszwowego, nie ma jednoznacznej i prostej odpowiedzi. W największym skrócie można powiedzieć, że są to: czas związany z wiekiem i siła związana z przeciążeniami w okolicy stopy.
Rozcięgno tworzy łuk podłużny stopy, który jest rodzajem amortyzatora dla całego ciała. Pracuje on zawsze kiedy stoimy, chodzimy lub biegamy. Podczas chodzenia na piętę człowieka działa siła równa 110% masy naszego ciała. Podczas biegu siła ta może przekraczać nawet 200%. To bardzo dużo – w przypadku osoby o wadze 80 kg. to będzie 160 kg. nacisku przy każdym kontakcie stopy z podłożem w czasie biegu.
Po 40. roku życia tkanka tłuszczowa, chroniąca piętę niczym sprężysta poduszka, ulega stopniowemu zanikowi, tym samym zmniejsza stopniowo swoje właściwości amortyzacyjne. Naturalna ochrona guza piętowego przed urazami i przeciążeniami staje się coraz słabsza.
Mamy zatem do czynienia z naturalnymi zmianami, które są wynikiem starzenia się organizmu i oddziaływania dużych, ciągłych sił o podobnym, powtarzalnym charakterze. Badania histopatologiczne pokazują, że w procesie powstawania zapalenia rozcięgna podeszwowego dominuje proces zwyrodnieniowy na bazie przeciążeniowych mikrorozerwań bądź martwicy włókien kolagenowych, z których zbudowane jest rozcięgno.
Jak wspomnieliśmy, mówiąc o przyczynach zapalenia rozcięgna podeszwowego – raczej należy mówić o szeregu sumujących się czynników, niż o jednym konkretnym. Do rozwoju zapalenia rozcięgna podeszwowego stopy predysponują następujące okoliczności, dolegliwości i schorzenia:
- stopa wydrążona (wada anatomiczna polegająca na zbyt wysokim wysklepieniu stopy – zbyt wysoko uniesionym łuku podłużnym, który tworzy rozcięgno);
- nadmierna pronacja (jest to sposób w jaki przetaczana jest stopa w momencie stawiania kroku od kontaktu pięty z podłożem, poprzez śródstopie aż do palców);
- praca stojąca;
- nadwaga;
- wcześniejsze urazy kości piętowej;
- płaskostopie;
- wzmożone napięcie mięśnia brzuchatego łydki (powstałe np. w wyniku niewystarczającego rozciągania po aktywności ruchowej lub pracy siedzącej);
- słaba elastyczność ścięgna Achillesa lub inne patologie w jego obrębie;
- nierówna długość kończyn;
- błędy treningowe i braki w technice – są to jedne z najczęstszych przyczyn spotykanych wśród biegaczy długodystansowych;
- źle dobrane obuwie.
Zapalenie rozcięgna podeszwowego – choroba cywilizacyjna
Wśród wymienionych, możliwych przyczyn powstania zapalenia rozcięgna podeszwowego znajdziemy wiele wskazujących, że jest to dolegliwość, której sprzyjają niekorzystne czynniki cywilizacyjne. Z pewnością tym czynnikiem jest nadwaga i związane z nią siedzący tryb pracy i życia, brak regularnej aktywności ruchowej, które przyczyniają się do przykurczy układu mięśniowo-powięziowego i generalnego, stopniowego upośledzania narządu ruchu. Drugim biegunem tych zjawisk jest „impulsowe” podejście do sportu, zjawisko „weekend warriors” i podatność na dolegliwości związane z zaniedbaniami z przeszłości takimi jak odnowione kontuzje lub nieskorygowane wady budowy narządu ruchu.
Objawy zapalenia rozcięgna podeszwowego
Charakterystyczny ból jest tym, czym zapalenie rozcięgna objawia się najczęściej. Pod tym względem jest to dolegliwość bardzo przykra i dokuczliwa. W ostrych przypadkach trudno jest postawić stopę na podłożu – co prowadzi do utykania. Ból jest bardzo charakterystyczny i pojawia się po okresie dłuższego nieużywania stopy. Bardzo często są to pierwsze kroki rano, zaraz po wstaniu z łóżka, wyjście z samochodu po dłuższej jeździe, wstanie zza biurka po dniu pracy.
Typowe i charakterystyczne jest występowanie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w brzuszno-przyśrodkowej części pięty. Ból się nasila w momencie rozciągania rozcięgna podeszwowego – podczas wspinania się na palce, wchodzenia po schodach, unoszenia dużego palca ku górze i przetaczania stopy. Przy łagodniejszych przebiegach mamy do czynienia z tzw. bólem pierwszych kroków, który łagodnieje lub ustaje po rozruszaniu rozcięgna przez ok. 10-15 min. W przypadku silnego uszkodzenia rozcięgna, dolegliwości bólowe odczuwane są stale i nasilają się w wyniku obciążania.
Dolegliwości bólowe mogą występować także u osób, które spędzają dużo czasu na stojąco. Około 30% takich pacjentów cierpi na tę dolegliwość w obu stopach, ale nie zawsze jednocześnie. Ból nie występuje w nocy ani w spoczynku. W ciągu dnia – po „rozgrzaniu” ścięgna maleje po to, aby pod koniec dnia znowu dać o sobie znać we wzmożony sposób.
Właściwa diagnostyka zapalenia rozcięgna podeszwowego
Rozpoznanie zapalenia rozcięgna podeszwowego nie wymaga najczęściej badań obrazowych. Diagnozy dokonuje się na podstawie objawów, które opisaliśmy. Są one na tyle specyficzne i na tyle jednoznaczne, że doświadczony ortopeda może postawić diagnozę na podstawie badań podmiotowych i przedmiotowych (wywiadu i oceny objawów na podstawie palpacji). Konieczność badań pogłębionych pojawia się w momencie, w którym dochodzi do stanu przewlekłego a początkowe objawy nie ustępują lub się pogłębiają.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest USG. Pacjent może zostać skierowany też na RTG w celu m.in. określenia stopnia wysklepienia stopy, rozmiaru „ostrogi piętowej” itp.
W przypadkach wątpliwych i nasilonych objawach wykorzystuje się rezonans magnetyczny (MR), ponieważ dolegliwości bólowe w obrębie tylnej części kości piętowej o podobnym charakterze mogą występować także w przypadkach np. neuropatii nerwu Baxtera, zapalenia kaletki okolicy ścięgna Achillesa, zapalenia przyczepu ścięgna Achillesa bądź tzw. chorobie Haglunda polegającej na nieprawidłowym kształcie kości piętowej powodującym proces zapalny dalszej części ścięgna Achillesa.
Leczenie zapalenia rozcięgna podeszwowego
Zapalenia rozcięgna podeszwowego nie leczy się operacyjnie. Ekstremalnie rzadko ulega ono trwałemu uszkodzeniu, które wymaga ingerencji chirurgicznej. Co więcej, jest to dolegliwość, która bardzo często ulega samo ograniczeniu. Mimo to, warto podjąć określone kroki zmierzające do stworzenia jak najlepszych warunków do samoistnego gojenia się zapalenia i powstania pełnowartościowej blizny. Jak w większości przypadków, szybka reakcja pozwala lepiej działać organizmowi i w efekcie skrócić czas powrotu do pełnej sprawności bez bólu.
Należy zatem zmodyfikować treningi, unikać obuwia z twardymi podeszwami, regularnie rozciągać mięśnie grupy kulszowo-goleniowej i łydki („tylna taśma”), rozmasowywać rozcięgno przy pomocy np. piłki tenisowej, robić chłodzące okłady w okolicy pięty. Można również udać się do fizjoterapeuty, który wskaże bardziej zaawansowane ćwiczenia i wykona masaż głęboki redukujący stan zapalny.
Zapalenie nieleczone, które przybrało ostrzejszą formę, często trwa około roku i jest bardzo nieprzyjemne – głównie ze względu na wspomniany ból, ograniczenie komfortu, dokuczliwe i irytujące ograniczenie funkcji kończyny dolnej. To jest choroba, która bywa bardzo uciążliwa, natomiast nie paraliżuje ona całkowicie codziennego funkcjonowania, po prostu – bardzo mocno ogranicza jego jakość.
Czas leczenia zachowawczego można skrócić stosując intensywniejszą fizjoterapię w połączeniu z zabiegami fizykoterapeutycznymi. Stosuje się wtedy pogłębione ćwiczenia, rozciąganie, masaże głębokie i terapie manualne, fale uderzeniowe, jonoforezę, laser, zabiegi z podaniem osocza bogatopłytkowego pod kontrolą USG.
Taka zintegrowana rehabilitacja lecznicza ma na celu:
- zapobieganie przykurczom,
- rozciągnięcie struktur mięśniowo-powięziowych i ścięgien,
- odciążanie rozcięgna (np. poprzez zastosowanie specjalnych wkładek do butów lub ortez)
- wzmocnienie mięśni krótkich stopy,
- miejscowe przyspieszenie gojenia,
- skrócenie leczenia i przyśpieszenie powrotu do aktywności sportowej.
Jedynie w najcięższych przypadkach, gdy zintegrowane i prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze z dobrym zaangażowaniem pacjenta nie przynosi efektów w ciągu 6 miesięcy, konieczne może być leczenie operacyjne. Są to jednak przypadki niezwykle rzadkie.
Powrót do sprawności ogólnej i sportowej
Leczenie zapalenia rozcięgna podeszwowego jest typowo zachowawcze. W przypadkach ostrych, w których ból utrudnia znacząco funkcjonowanie – stosuje się farmakoterapię, terapię przeciwzapalną i przeciwbólową. Odpowiednia modyfikacja aktywności sportowej oraz podjęcie podstawowych kroków terapeutycznych mogą sprawić, że dolegliwość ustąpi i nie będzie nawracać. Może to nastąpić w ciągu 3-6 miesięcy. W stadiach ostrzejszych podejmuje się zaawansowane leczenie fizjoterapeutyczne, które nie tylko powinno przynieść ulgę, ale także trwale wzmocnić rozcięgno i całą okolicę stopy, przyczyniając się do poprawy sprawności sportowej. Przy bardzo ostrych stanach i odpowiedniej, sumiennie prowadzonej terapii, sprawność sportowa na wcześniejszym poziomie powinna wrócić w okresie od 6 do 8 miesięcy.
Profilaktyka zapalenia rozcięgna podeszwowego
W myśl zasady, że lepiej zapobiegać niż leczyć – powstaniu zapaleniu rozcięgna podeszwowego można przeciwdziałać. W tym celu ważne jest, aby utrzymywać właściwą masę ciała i ilość aktywności fizycznej dziennie, nosić odpowiednie buty z amortyzacją w czasie treningów, unikać obuwia ze sztywnymi, twardymi podeszwami w codziennym życiu, sprawdzić prawidłowość osi kończyn dolnych, dbać o technikę w czasie biegania i o właściwy przebieg treningów bez brawurowych obciążeń. Warto też przestrzegać zasad prawidłowego treningu złożonego z rozgrzewki, treningu zasadniczego i relaksacji połączonej z rozciąganiem.
Powikłania zapalenia rozcięgna podeszwowego, czyli ostroga piętowa
Długotrwałe, przewlekłe, niewyleczone zapalenia rozcięgna podeszwowego prowadzą do trwałych zmian zwapnieniowych i powstania tzw. ostrogi piętowej. Chroniczny proces zapalny powoduje, że w newralgicznym miejscu zapalenia tworzy się uwapniona blizna (tkanka kostna). Na zdjęciu ostroga piętowa widoczna jest jako ostra, dziobiasta wyrośl kostna, biegnąca od guza piętowego ku przodowi. Jest to zmiana wtórna, która wywołuje zapalenie powięzi podeszwowej charakteryzujące się bólem w podeszwowej części stopy.
Powstanie ostrogi piętowej przyczynia się do nasilenia objawów związanych z zapaleniem rozcięgna. Leczenie operacyjne ostrogi piętowej stosuje się w ekstremalnych przypadkach. Podobnie jak w przypadku leczenia zapalenia rozcięgna należy podjąć leczenie zachowawcze uwzględniające zabiegi fizjoterapeutyczne z wykorzystaniem stymulacji i oddziaływania czynników fizycznych.
