Palec młoteczkowaty, chociaż może kojarzyć się z pracą fizyczną wykonywaną z użyciem powszechnie znanego narzędzia, najczęściej jest kontuzją – urazem, którego doznajemy w czasie pracy lub podczas uprawiania dyscyplin sportowych, w których palce – a zwłaszcza ich dalsze części, są narażone na szczególne przeciążenia.
Zapraszamy do zapoznania się z artykułem dotyczącym powstawania i leczenia deformacji pourazowej, określanej mianem: palec młoteczkowaty. Tekst powstał na podstawie wywiadu z dr Małgorzatą Drwięgą-Ostaszewską, ortopedą i traumatologiem w Form, specjalizującą się w chirurgii ręki.
Co to jest palec młoteczkowaty?
Warto zwrócić uwagę na podobieństwa polskich nazw – palec młoteczkowaty (ang. mallet finger) i palec młotkowaty (ang. mallet toe) – są one niekiedy mylone, a dotyczą zupełnie innych schorzeń występujących w różnych okolicach narządu ruchu – ręki i stopy.
Palec młoteczkowaty to zmiana pourazową, która polega na tym, że uszkodzony palec ręki przyjmuje kształt młotka – powstaje zagięcie w dalszym stawie międzypaliczkowym. Dzieje się tak, ponieważ urazowi ulega przyczep ścięgna prostownika do podstawy paliczka dalszego, zlokalizowany po grzbietowej stronie palca. Może to być uraz awulsyjny, czyli wraz z fragmentem kostnym, albo bez awulsji, czyli uraz samego ścięgna. Osoby, które uległy temu urazowi, nie mogą wyprostować palca czynnie – pozostaje on zgięty w stawie międzypaliczkowym dalszym, pomimo woli i prób jego wyprostowania. Uraz może dotyczyć każdego z palców ręki, ale najczęściej jest to palec środkowy, serdeczny lub mały kończyny dominującej.
Przyczyny powstania palca młoteczkowatego
Mechanizm urazu i powstania uszkodzenia przyczepu ścięgna w przypadku palca młoteczkowatego polega na wymuszonym zgięciu paliczka dalszego w czasie, kiedy palec wykonuje wyprost. Przeważnie do przyczyn palca młoteczkowatego zaliczymy szarpnięcia lub zahaczenia o coś palcem ze zwiększoną siłą w czasie jego prostowania. Do urazu dochodzi najczęściej w czasie gry w piłkę, w czasie zahaczenia o innego gracza, fragment stroju lub inną przeszkodę. Częste są też urazy w pracy. Do palca młoteczkowatego prowadzą również bezpośrednie urazy podstawy paliczka dalszego po stronie grzbietowej, w tym stłuczenia i zranienia.
Pośrednimi przyczynami powstania palca młoteczkowatego mogą być określone choroby, które osłabiają ścięgna palców, np. RZS (reumatoidalne zapalenie stawów).
Objawy palca młoteczkowatego
Objawy palca młoteczkowatego mogą nie być ewidentne bezpośrednio po urazie. Początkowo dominuje obrzęk i ból. Z czasem może pojawić się zasinienie. Pojawia się niechęć do poruszania urażonym palcem. Obrzęk pogłębia trudność w poruszaniu palcem w stawie międzypaliczkowym dalszym. Często dopiero po upływie kilku dni, wraz z ustępowaniem obrzęku, można zauważyć zmianę polegającą na wyraźnym ustawieniu paliczka dalszego w zgięciu ok. 45 stopni z jednoczesną niemożnością jego czynnego wyprostu. W świeżym urazie ruchomość bierna pozostaje zachowana, o ile nie ma podwichnięcia w stawie. W zmianach zastarzałych mamy do czynienia z przykurczem zgięciowym w stawie międzypaliczkowym dalszym, a często również z przeprostem w stawie międzypaliczkowym bliższym (deformacja typu łabędzia szyja).
Jak wygląda prawidłowa diagnostyka palca młoteczkowatego?
Podstawą rozpoznania jest dokładny wywiad i badanie przedmiotowe. Przy diagnostyce palca młoteczkowatego konieczne jest wykonanie badania RTG w celu stwierdzenia rodzaju uszkodzenia – czy mamy do czynienia z awulsją – złamaniem kości oraz czy staw uległ podwichnięciu. Kolejnym badaniem obrazowym jest USG ortopedyczne, dzięki któremu można stwierdzić ewentualne przemieszczenie zerwanego ścięgna prostownika i jego stopień. Wyniki badań obrazowych są istotne, ponieważ decydują o wyborze charakteru leczenia, które należy podjąć. Badania te przydają się też w monitorowaniu leczenia.
Wskazania do leczenia palca młoteczkowatego na podstawie wyników badań obrazowych
W przypadku świeżego urazu, jeśli dotyczy on samego ścięgna lub oderwany fragment kostny obejmuje mniej niż 20-30% powierzchni stawowej, nie stanowi to zagrożenia dla stawu, który w większości przypadków nadal będzie działał bez konieczności operacji – można wdrażać zachowawcze leczenie palca młoteczkowatego.
Jeżeli fragment kostny ma wielkość stanowiącą od 30% do 50% powierzchni stawowej, wskazane jest operacyjne przytwierdzenie tego fragmentu kostnego do reszty paliczka, choć niekiedy udaje się leczyć to zachowawczo, pod warunkiem uzyskania repozycji w unieruchomieniu.
W przypadkach, gdy wielkość odłamu kostnego przekracza 50% powierzchni stawu lub gdy występuje zmiażdżenie, jest to bezwzględne wskazanie do operacji rekonstrukcyjnej.
Bezwzględnym wskazaniem do operacji palca młoteczkowatego jest podwichnięcie w stawie. Operacyjnemu leczeniu podlegają także urazy zadawnione, powyżej 12 tygodni lub takie, w których leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne. Gdy w stawie pojawia się artroza lub palec ulega deformacji typu łabędzia szyja (do zgięcia w stawie międzypaliczkowym dalszym dołącza przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym) – operacja również będzie konieczna. W tych wypadkach zabieg obejmie również tkanki miękkie, gdyż ulegają one przemieszczeniu lub przykurczowi.
Zachowawcze leczenie palca młoteczkowatego
W przypadkach niewielkiej awulsji lub uszkodzenia samego ścięgna, gdy nie ma podwichnięcia w stawie, wskazane jest zachowawcze leczenie palca młoteczkowatego. Polega ono na unieruchomieniu samego odcinka dalszego palca, czyli paliczków środkowego i dalszego wraz ze stawem międzypaliczkowym dalszym – w wyproście lub niekiedy nawet niewielkim przeproście. Staw międzypaliczkowy bliższy pozostaje wolny. Takie unieruchomienie można utrzymywać bardzo długo, powyżej 6 tygodni, a w przypadkach oporniejszych – nawet do 12 tygodni. Zadaniem unieruchomienia jest stworzenie jak najlepszych warunków do powstania mocnej, wydolnej blizny lub zrostu kostnego w przypadku awulsji.
Warunkiem pomyślnego leczenia zachowawczego jest bezwzględne utrzymywanie reżimu unieruchomienia. Jakiekolwiek zgięcie palca przed upływem czasu określonego przez specjalistę ortopedii spowoduje zniweczenie rezultatów i konieczność rozpoczęcia procesu od początku lub operacji.
Operacja palca młoteczkowatego
Operację palca młoteczkowatego stosuje się w przypadkach poważniejszych przemieszczeń większych odłamów kostnych lub w przypadkach związanych ze złamaniami i przemieszczeniami powierzchni stawowych (zwichnięciami) w obrębie stawu międzypaliczkowego dalszego. W procedurach operacyjnych na otwarto wykorzystuje się śruby i płyty hakowe mocujące oderwane fragmenty do kości.
Repozycji można dokonywać także przy pomocy przezskórnych zabiegów operacyjnych. Jest to małoinwazyjna metoda, tzw. blokowanie extension blockiem. Polega ona na dociśnięciu oderwanego fragmentu kostnego do miejsca przyczepu ścięgna na kości przy pomocy drutów Kirschnera i unieruchomieniu palca w przeproście.
Rokowania po leczeniu palca młoteczkowatego
Palec młoteczkowaty to jeden z nielicznych urazów w obrębie ręki, w którym czas rozpoczęcia leczenia nie jest krytycznie ważny. Wizyta u specjalisty 3-4 tygodnie od urazu nie będzie się często wiązała z dramatycznymi konsekwencjami, choć oczywiście najlepiej rozpocząć leczenie jak najszybciej. Rokowanie w przypadku leczenia zachowawczego palca młoteczkowatego bez poważniejszych awulsji i przemieszczeń jest bardzo dobre. Leczenie operacyjne, wdrożone odpowiednio szybko i przeprowadzone przez doświadczonego ortopedę specjalizującego się w chirurgii ręki, także przynosi dobre rezultaty.
Fizjoterapia palca młoteczkowatego i powrót do sprawności
W większości przypadków palca młoteczkowatego zwykłe posługiwanie się ręką i czynności wykonywane bez przeciążeń są całkowicie wystarczające, aby odzyskać sprawność. Następuje to po prawidłowym zakończeniu leczenia palca młoteczkowatego w unieruchomieniu, czyli od 6 do 12 tygodni od jego rozpoczęcia. Decyzję o zakończeniu unieruchomienia podejmuje lekarz.
Wsparcie fizjoterapii przy palcu młoteczkowatym można rozważyć po leczeniu operacyjnym. Ma ono swoje zastosowanie również w przypadkach zesztywnień i zaburzeń ruchomości związanych z ewentualnymi powikłaniami, zwykle w przypadku deformacji zastarzałych. Są to przypadki rzadsze i wymagają indywidualnego podejścia polegającego na terapiach specjalistycznych uwzględniających specyfikę zmian. Tego typu leczenie zawsze powinno być prowadzone przez fizjoterapeutę doświadczonego w fizjoterapii ręki.
