Złamania w ortopedii to codzienność. Złamania kości w obrębie barku – szczególnie obojczyka – nie są tu wyjątkiem. Zwłaszcza, że bark jako specyficzna okolica narządu ruchu człowieka jest szczególnie narażony na urazy, w wyniku których dochodzi do złamań, uszkodzeń i pęknięć wszystkich kości wchodzących w jego skład. W zależności od grupy wiekowej, jakości i struktury kośćca, rodzaju, rozległości oraz stopnia komplikacji urazu, złamania te są bardzo zróżnicowane i bardzo różnie podchodzi się do ich leczenia a złamany obojczyk wiedzie tu – można powiedzieć – „prym”.
Zapraszamy do zapoznania się z obszernym artykułem poświęconym złamaniom obojczyka, który powstał między innymi na podstawie wywiadu z dr. Maciejem Miszczakiem, specjalistą Form w dziedzinie leczenia chorób, urazów i dolegliwości barku. Zapraszamy do lektury.
Co to jest złamanie barku?
Złamanie barku to bardzo potoczne i ogólne określenie złamania lub złamań, jednej bądź więcej niż jednej kości, wchodzących w skład okolicy narządu ruchu człowieka określanej barkiem. Kości wchodzące w skład budowy barku to:
- kość obojczykowa, nazywana także obojczykiem,
- kość ramienna, w której wyróżnia się trzy odcinki,
- łopatka.
W ogromnej ilości przypadków złamań w obrębie barku, podejście do leczenia zostało dokładnie opisane i skatalogowane przez ortopedów z czołowych ośrodków medycznych w Europie. Na podstawie wieloletnich badań, przeprowadzonych operacji i zebranych, dokładnych informacji dotyczących różnorodnych złamań okolicy barku, dysponujemy dzisiaj sklasyfikowanymi, starannie opisanymi i sprawdzonymi w praktyce procedurami, które dokładnie pokazują mechanizmy leczenia i ich wyniki.
Dotyczy to leczenia tak zachowawczego, jak i operacyjnego. Dzięki temu ortopedzi mogą podejmować decyzje co do wyboru optymalnego sposobu leczenia – nie tylko na podstawie własnego doświadczenia i wiedzy, ale także na podstawie opracowanych algorytmów i metod postępowania, co znacząco przyśpiesza powrót pacjenta do sprawności i niweluje ewentualne ryzyka komplikacji lub powikłań.
Najczęstsze złamania w obrębie barku – jak wspomniano – dotyczą trzech kości – obojczyka, kości ramiennej i łopatki. Pomimo, że każda z nich jest inna, ma zupełnie inną funkcję, budowę anatomiczną i podatność na urazy – złamania tych kości mają pewne cechy wspólne. Dochodzi do nich najczęściej w wyniku urazów kinetycznych o zwiększonej sile – komunikacyjnych lub sportowych, albo w wyniku chorobowych zmian kości – najczęściej związanych z osteoporozą. Ze względu na specyficzny układ zależności anatomicznych i mechanicznych pomiędzy elementami tworzącymi bark – uszkodzenie każdej z tych kości ma wpływ na sprawność i funkcjonowanie całej okolicy.
Spośród wymienionych złamań najczęściej dochodzi do uszkodzenia obojczyka, następnie kości ramiennej i najrzadziej do złamań w obrębie łopatki.
W poniższym artykule skupimy się na złamaniach obojczyka i omówimy je pod kątem przyczyn, objawów, sposobów i podejścia do leczenia oraz powrotu do sprawności oraz związaną z tym fizjoterapią.
Co to jest obojczyk?
Obojczyk to jedna z głównych kości obręczy barkowej. Jest jedynym sztywnym łącznikiem pomiędzy barkiem i szkieletem – tworzy coś w rodzaju dyszla. Na obu końcach obojczyka (bliższym i dalszym) znajdują się stawy: mostkowo-obojczykowy i barkowo-obojczykowy. Mają one stosunkowo niewielką ruchomość, ale pełnią bardzo ważną rolę w zapewnieniu stabilności całej obręczy barkowej.
Złamanie obojczyka
Złamanie obojczyka jest urazem częstym i dość powszechnym. Według różnych statystyk stanowi około 5% wszystkich złamań u pacjentów dorosłych. Jest najczęstszym złamaniem w obrębie barku. Zdecydowanie częściej spotyka się złamanie jednego z obojczyków – złamanie obu oczywiście występuje, ale jest bez porównania rzadsze i poważniejsze. Złamany obojczyk może utrudniać poruszanie ręką i jest bardzo bolesny, dlatego wymaga pilnego zaopatrzenia ortopedycznego. Interwencja ortopedy jest także istotna ze względu na fakt, że obojczyk chroni wrażliwe, istotne struktury, które znajdują się pod nim – szczególnie nerw promieniowy, którego uszkodzenie powoduje całkowitą dysfunkcję ręki. Jest to powód, dla którego nie powinno się próbować nastawiać obojczyki na zamknięto, bez przeprowadzenia badań obrazowych.
Każde złamanie obojczyka jest inne. Może do niego dojść w części środkowej (najczęściej) bądź w miejscach przyczepu do klatki piersiowej lub łopatki. Ponieważ środkowa część nie jest wzmocniona więzadłami i mięśniami, łamie się najczęściej. W dwóch pozostałych częściach może dojść do złamań awulsyjnych czyli takich, w których dochodzi do oderwania fragmentów kostnych, do których przyczepione są mięśnie i ścięgna.
W zależności od siły urazu, obojczyk może pęknąć, ugiąć się lub rozpaść na wiele fragmentów, które mogą ulec przemieszczeniom.
Przyczyny złamania obojczyka
Do urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku na wyprostowane ramię, na które wywarty został nacisk ciężaru ciała, upadku bezpośrednio na bark lub uderzenia barkiem z dużą siłą w przeszkodę. Do urazu może dojść podczas różnego rodzaju wypadków komunikacyjnych – samochodowych, w czasie jazdy na motorze lub rowerze. Bardzo częstymi przyczynami złamań obojczyków są kontuzje sportowe.
Obojczyk jest kością, której pełne stwardnienie następuje po 20. roku życia, dlatego wielu pacjentów to ludzie młodzi. Najbardziej narażeni na tego typu urazy są pacjenci uprawiający sporty kontaktowe: hokej na lodzie, piłkę nożną, piłkę ręczną, rugby. Jedną z głównych przyczyn złamania obojczyka jest kolizja z przeszkodą przy dużych prędkościach. Dlatego jest to uraz często spotykany w narciarstwie zjazdowym, kolarstwie i innych dyscyplin szybkościowych.
Objawy złamania obojczyka
Podstawowymi objawami złamanego obojczyka jest rozległa opuchlizna miejscowa i nasilony ból w obrębie barku. Kolejnymi objawami, które mogą wystąpić są:
- ograniczenia przy podnoszeniu ręki,
- widoczne przemieszczenie kości i deformacje anatomii barku,
- wiotkości i opadnie barku.
Mogą również wystąpić objawy ogólne takie jak zawroty głowy i mdłości.
W przypadku urazów poważniejszych, złamaniu obojczyka może towarzyszyć trzeszczenie odłamów kostnych w czasie ruchu, uraz splotu ramiennego lub tętnicy podobojczykowej. W takim przypadku może dojść do paraliżu ramienia i krwotoku. Sytuacje takie wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej i ortopedycznej.
Diagnostyka i rozpoznanie złamania obojczyka
Rozpoznanie złamania obojczyka nie jest trudne i diagnozę można postawić już po wstępnym badaniu klinicznym. Zazwyczaj taki rodzaj urazu można rozpoznać już po obecności guza w miejscu kości obojczykowej i wystąpieniu silnego bólu. W celu jej potwierdzenia i stwierdzenia charakteru oraz stopnia urazu powinno się wykonać zawsze porównawcze zdjęcia RTG w dwóch projekcjach.
Wśród złamań obojczyka wyróżnia się: złamania z przemieszczeniem, bez przemieszczenia i przezstawowe. Każde z nich jest leczone inaczej.
Leczenie złamania obojczyka
Wybór metody leczenia zależy od stopnia przemieszczenia, złożoności i lokalizacji złamania, a także od wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Z tego też wynika czas leczenia złamanego obojczyka.
Dr Miszczak zwraca uwagę na fakt, że problematyka złamań obojczyków jest starannie opisana i europejskie gremia chirurgii barku już dość dawno ustaliły oraz stworzyły wytyczne dotyczące tego, w jaki sposób powinno się postępować w sytuacja poszczególnych wariantów tych złamań. W polskiej praktyce – według dr. Miszczaka, wciąż obowiązuje dość zachowawcze podejście do operacyjnego leczenia złamań obojczyków.
Złamania z ugięciem kości obojczyka większym niż 25 stopni w stosunku do jej osi wzdłużnej, złamania ze skróceniem długości obojczyka o 1 cm i więcej oraz złamania z rozejściem zupełnym końców kości – w grupach wiekowych pacjentów określanych jako młodzi dorośli i dorośli – są to złamania ze wskazaniem do operacji złamania obojczyka. Przypadki łagodniejsze zasadniczo leczy się zachowawczo.
Leczenie zachowawcze złamania obojczyka
Jak wspomnieliśmy, nie wszystkie złamania obojczyka wymagają interwencji chirurgicznej. Jeśli nie doszło do przemieszczenia kości, to pacjentowi zakłada się gipsowy opatrunek lub ortezę na ramię i bark (kamizelkę ortopedyczną). W przypadku przemieszczenia się kości obojczykowej, w którym nie doszło do jej skrócenia, znacznego ugięcia, bądź przemieszczenia są nieznaczne – stosowane jest unieruchomienie ósemkowe z użyciem stabilizatora.
Operacja złamania obojczyka
Przemieszczone złamanie obojczyka ze skróceniem kości, ugięciem lub rozejściem końców – wymaga leczenia operacyjnego – otwartej repozycji i wewnętrznej stabilizacji. Do stabilizacji służą dedykowane płyty tytanowe i śruby. U pacjentów młodszych lub o mniej masywnej budowie narządu ruchu, którzy doznali złamań prostych, stosuje się stabilizację śródszpikową prętami tytanowymi.
W przypadkach skomplikowanych złamań, gdy dochodzi do przemieszczenia się fragmentów kostnych, może być konieczna operacja złamania obojczyka, której celem będzie przywrócenie anatomicznej prawidłowości – przede wszystkim odtworzenie prawidłowej długości i kształtu obojczyka. Jest to kluczowy cel leczenia. Źle zoperowany obojczyk, w którym nie odtworzono prawidłowo i dokładnie jego anatomii będzie wpływał negatywnie na pracę całego barku w przyszłości i przyczyniał się do rozwoju patologii w jego obrębie.
Metod operacyjnych zespalania obojczyka jest bardzo wiele, podobnie jak służących do tego implantów. Ze względu na specyfikę okolicy powinny to być implanty umożliwiające rekonstrukcję potencjalnie uszkodzonych struktur mięśniowo-nerwowych.
Po zdjęciu unieruchomienia założonego na min. 3-4 tygodnie należy poddać pacjenta rehabilitacji po złamaniu obojczyka, z odpowiednio zaplanowaną i prowadzoną fizjoterapią, która nie tylko pomoże odzyskać całkowity zakres ruchu, ale także będzie miała działanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe.
Ile trwa powrót do sprawności i rehabilitacja po złamaniu obojczyka?
Po operacji złamania obojczyka z zastosowaniem odpowiednio i prawidłowo dobranych płyt stabilizujących kątowo, pacjent może rozpocząć normalne funkcjonowanie praktycznie 1-2 doby od zabiegu. Nie wymaga również unieruchomienia, może od razu ruszać ramieniem pod warunkiem, że nie obciąża ręki.
Złamania przemieszczone wymagają nieco więcej czasu – zależy to od sposobu przeprowadzenia operacji. W zależności od typu złamania może to być zabieg z dostępu anatomicznego bądź z mini-dojścia. Jeśli stan tkanek i kości jest dobry – w miarę nienaruszony, pacjent może rozpocząć normalne funkcjonowanie w ciągu kilku dni. Jeśli mamy do czynienia z poważniejszą traumatyzacją tkanek po zabiegu lub przemieszczenia były znaczne, należy się liczyć z okresem około 6 tygodni unieruchomienia odpowiednio ograniczającego zakres ruchu. Czas pełnej rehabilitacji z odpowiednio prowadzoną fizjoterapią uwzględniającą przywracanie kolejno zakresu ruchu, funkcji i siły zależy od predyspozycji indywidualnych pacjenta, ale należy liczyć się z półrocznym okresem aktywnej i regularnej pracy z fizjoterapeutą.
