Temat dostępów chirurgicznych stosowanych w różnego rodzaju operacjach ortopedycznych jest szeroko omawiany – zarówno przez specjalistów, jak również w publikacjach popularyzatorskich. Jednym z głównych wątków tej dyskusji jest kwestia związana ze stopniem inwazyjności poszczególnych dostępów oraz wad i zalet operacji małoinwazyjnych i klasycznych.
Chcielibyśmy także wziąć udział w tej dyskusji pamiętając jednak, że dostęp chirurgiczny powinien przede wszystkim zapewnić optymalną ekspozycję pola operacyjnego z punktu widzenia przypadku i dobra (komfortu) pacjenta. Dostęp chirurgiczny powinien umożliwiać chirurgowi, nie tylko możliwie jak najlepszy wgląd w operowaną okolicę (pole operacyjne), ale także zapewnić maksymalną swobodę i pewność operowania.
Zapraszamy do lektury artykułu, który powstał na podstawie rozmowy i dokumentacji wideo operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego przeprowadzonej przez dr. Michała Szyszkę – specjalistę Form w dziedzinie endoprotezoplastyki biodra i kolana. Zapraszamy do lektury.
Co to jest dostęp operacyjny?
Najprościej mówiąc, dostęp operacyjny to sposób lub technika, dzięki którym chirurg-ortopeda dostaje się do miejsca, które ma być operowane. Może to być konkretna tkanka bądź większa struktura. W przypadku endoprotezoplastyki najczęściej mówimy o stawach. Decyzja o ich wyborze i zastosowaniu określonego dostępu operacyjnego zależy od bardzo wielu czynników.
Najważniejsze z nich są związane z:
- przypadkiem (chorobą, urazem);
- rozległością uszkodzeń tkanek;
- stanem organizmu pacjenta;
- oczekiwaniami pacjenta;
- rodzajem implantu bądź zastosowaniem kapoplastyki;
- doświadczeniem i praktyką lekarza operującego.
Rodzaje dostępów w endoprotezoplastyce biodra
Sam zabieg operacyjny może być wykonywany z kilku dostępów operacyjnych lub ich wariacji. W zależności od wybranego dostępu pacjent jest układany na stole operacyjnym w różnych pozycjach – na boku bądź na plecach. Najbardziej rozpowszechnione i praktykowane dostępy w endoprotezoplastyce biodra to:
- dojście przednie (od strony pachwiny),
- dojście przednio-boczne (od strony boku),
- dojście tylne (od strony pośladka),
- dojście tylno-boczne (od strony bocznej i pośladka).
Wszystkie te możliwości dają olbrzymi wachlarz rozwiązań, które można dostosować do konkretnego pacjenta i jego przypadku, typu zastosowanej endoprotezy, ale przede wszystkim do oczekiwań odnośnie samej operacji i jej efektów. Jest to bardzo istotny element w kontekście decyzji o wyborze dojścia operacyjnego.
Co to jest małoinwazyjna endoprotezoplastyka biodra?
Mała inwazyjność w dostępach operacyjnych przy endoprotezoplastyce bioder wiąże się głównie ze stopniem naruszenia tkanek, które stoją na przeszkodzie w dotarciu do stawu, który ma być operowany. Nazywamy to traumatyzacją tkanek – ponieważ każda ingerencja chirurgiczna jest rodzajem urazu (traumy) – zaplanowanego i ściśle kontrolowanego, ale jednak urazu.
W przypadku stawów biodrowych mamy do czynienia przede wszystkim z naruszeniem mięśni – odcinaniem, przecinaniem, rozchylaniem, odrywaniem od struktur kostnych i powięziowych. Mała inwazyjność polega na minimalizacji tych urazów.
W dojściu przednim rzeczywiście nie przecina się mięśni w takim stopniu, jak to ma miejsce w niektórych podejściach tylnych, w których trzeba naruszyć ciągłość mięśni stabilizujących stawy biodrowe. Dlatego dojście przednie w endoprotezoplastyce stawu biodrowego określa się mianem małoinwnzyjnego.
Porównanie dostępu przedniego i tylnego w endoprotezoplastyce stawu biodrowego
Różnice między dojściem przednim (małoinwazyjnym) i dojściami klasycznymi różnią się nie tylko stopniem ingerencji w tkanki okalające staw biodrowy. W istocie inna jest – można powiedzieć sytuacja przestrzenna, inne położenie stawu w stosunku do operującego chirurga. To wymaga pewnego doświadczenia i wprawy – określanymi mianem krzywej uczenia.
Ponadto – chcąc porównać małoinwazyjne dojście przednie z dojściami klasycznymi, trzeba wziąć pod uwagę szereg innych parametrów istotnych z punktu widzenia prowadzenia samej operacji oraz komfortu pacjenta.
Traumatyzacja tkanek
Jak wspomniano, dostęp przedni charakteryzuje się mniejszą traumatyzacją tkanek w czasie operacji niż dostępy klasyczne od strony pośladka lub z boku biodra. Natomiast w rzeczywistości śródoperacyjnej nie jest do końca tak, że przy dojściu przednim tkanki nie ulegają uszkodzeniu. Niektóre mięśnie stabilizujące biodro – nawet w sposób niezamierzony, ale są uszkadzane. Operacja polega głównie na rozchyleniu tkanek w celu dotarciu do torebki stawowej, następnie przecięciu tej torebki bądź – w niektórych przypadkach – wycięciu torebki przedniej. W ten sposób uzyskuje się pełny dostęp do stawu. Dopiero na kolejnych etapach operacji może pojawić się konieczność odcięcia mięśni rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego. I to jest właściwie cała „droga” do stawu biodrowego z dostępu przedniego.
W innych dostępach operacyjnych – bocznym lub tylno-bocznym – ta rozległość może wydawać się nieco większa, bo chirurg musi pokonać większą ilość tkanek, aby uzyskać pełny dostęp do stawu. Natomiast w rzeczywistości śródoperacyjnej, doświadczony ortopeda szanujący tkanki nie musi uszkodzić mięśni bardziej niż w dojściu przednim. Być może samo nacięcie skórne i uszkodzenia powierzchniowe mogą się wydawać rozleglejsze, ale wewnętrzne struktury mięśniowe – dzięki wprawnemu ich rozsunięciu – nie ulegają przecięciom.
O traumatyzacji tkanek w rzeczywistości decydują umiejętności chirurga. Operacja małoinwazyjna może być wykonana bez poszanowania tkanek i odwrotnie. Nawet bardzo rozległą operację z przecięciem torebki i z rozchylonymi mięśniami można przeprowadzić w taki sposób i z takim poszanowaniem struktur okalających staw, że nie ulegają one znaczącej traumatyzacji. Operacja, która wygląda na bardzo „dramatyczną” i rozległą, ale przeprowadzona z poszanowaniem tkanek, może w efekcie dać więcej satysfakcji pacjentowi po jej zakończeniu, niż niewprawnie przeprowadzona operacja – teoretycznie – małoinwazyjna.
Podsumowując – traumatyzacja tkanek nie jest kwestią dojścia operacyjnego lub nie zawsze nią jest, ale w przeważającej ilości przypadków zależy od umiejętności chirurga i jego podejścia do samej operacji.
Przebieg i czas trwania operacji
Długość procedury operacyjnej w zależności od zastosowanego dojścia jest bardzo podobna w przypadku dojścia przedniego i dojść klasycznych tylno-bocznych. Wspomniana krzywa uczenia na początku posługiwania się dostępem przednim jest nieco większa, długość operacji jest też dłuższa. Natomiast doświadczony, sprawny chirurg jest w stanie taką operację wykonać w około 30 minut – nie licząc czasu na zamknięcie rany pooperacyjnej. Podobnie jest przy każdym innym dostępie operacyjnym. Trzeba jednak pamiętać, że czas trwania operacji i sprawność jej przebiegu są związane bardzo mocno z warunkami śródoperacyjnymi i doświadczeniem chirurga oraz zespołu operacyjnego.
Stopień utraty krwi
W czasie operacji endoprotezoplastyki biodra z dostępu przedniego utrata krwi jest znacznie mniejsza niż w przypadku dostępów bocznych i tylno-bocznych. Potwierdzają to badania kliniczne i piśmiennictwo specjalistyczne. W praktyce kwestia utraty krwi w czasie operacji jest podobna do kwestii traumatyzacji tkanek. Kluczowe jest ich poszanowanie przez chirurga operującego – od tego realnie zależy stopień utraty krwi w czasie zabiegu. Dojście przednie stwarza być może lepsze warunki do zmniejszenia krwawienia, ale go nie gwarantuje. Stopień utraty krwi w czasie operacji zależy od chirurga, jego umiejętności i podejścia do samej operacji. Operacje z dostępu przedniego mogą powodować także dużą utratę krwi i vice versa – operacje klasyczne z dostępów tylnych i bocznych można przeprowadzić z bardzo niewielką utratą krwi.
Ryzyko powikłań
Według niektórych doniesień w przypadkach operacji z dostępu przedniego zdarzają się uszkodzenia nerwu kulszowego, jak również notuje się statystycznie częstsze występowanie infekcji u osób otyłych. Zdarzają się także – częściej niż w innych dojściach – porażenia nerwu górnego-bocznego uda – najczęściej czasowe.
Pierwsza doba po zabiegu
Badania wskazują, że po operacji z dostępu przedniego następuje szybka pionizacja, szybkie uruchomienie pacjenta i poruszanie się o kulach bądź przy pomocy balkonika. W przypadku protezoplastyki zmniejsza się zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Poprawia się i przyśpiesza zdolność do podjęcia rehabilitacji i usprawniania pacjenta.
Jednak w praktyce klinicznej dr Szyszka nie stwierdza znaczących różnic w stosunku do procedur przeprowadzonych z dostępów klasycznych. Według protokołów pooperacyjnych nie ma różnic uwzględniających dojścia operacyjne. W każdym przypadku pacjenci nie mają bezwzględnego wskazania do poruszania się o kulach. Nie są potrzebne dodatkowe nakładki w toalecie czy podwyższenie łóżka lub inne zmiany organizacji życia po takiej operacji.
Jeśli w okresie bezpośrednio po operacji pojawiają się objawy bardziej lub mniej pozytywne – to poza znaczącymi powikłaniami – nie są one związane z dostępem operacyjnym lub są z nim związane w nieznacznym stopniu.
Powrót do sprawności – czas i przebieg rehabilitacji
Problem czasu niezbędnego do rehabilitacji i fizjoterapii jest nieco bardziej skomplikowany ponieważ trzeba wziąć pod uwagę czynniki, które są trudno policzalne. Są one związane z możliwościami pacjenta, stanem ogólnym jego organizmu, stopniem degradacji stawu przed operacją, determinacją pacjenta związaną z powrotem do sprawności i jej pożądanym stopniem. Inne są oczekiwania osoby starszej, która potrzebuje odzyskać podstawową zdolność ruchu i pozbyć się bólu a inne młodej osoby uprawiającej sport. Okres powrotu do sprawności – w zależności od indywidualnych uwarunkowań – trwa od 6 tygodni do 3 miesięcy.
Sam sposób dostępu operacyjnego jeśli ma wpływ to głównie na czas, w którym pojawia się zdolność do rozpoczęcia aktywizacji ruchowej.
Ograniczenia wynikające z dostępu przedniego w endoprotezoplastyce stawu biodrowego
Najważniejszym ograniczeniem w operacjach endoprotezoplastyki biodra z dostępu przedniego dotyczą kapoplastyki. Operacje tego typu wykonuje się praktycznie wyłącznie z dostępu tylno-bocznego. Procedury kapoplastyki z dostępu przedniego są niezmiernie trudne.
Co ciekawe, mimo że rozległość klasycznego dostępu operacyjnego przy kapoplastyce jest większa niż w każdej innej endoprotezoplastyce, to satysfakcja pacjentów po tej operacji jest na niezwykle wysokim poziomie.
Ograniczenia w doborze implantów
Dostęp operacyjny pod kątem doboru implantu nie ma większego znaczenia – poza wspomnianą kapoplastyką. Większość klasycznych endoprotez trzpieniowych jest pod tym względem uniwersalna. Bez względu na to, czy to będą klasyczne trzpienie, endoprotezy anatomiczne, długie, krótkie, protezy dwumobilne – dojście operacyjne nie ma żadnego znaczenia.
Podsumowanie
Wybór dostępu operacyjnego i jego rozległość w ostatecznym rozrachunku nie jest jedynym czynnikiem, który wpływa na satysfakcję pacjenta bezpośrednio po operacji i w czasie późniejszego używania implantu. W rzeczywistości tych czynników jest bardzo wiele. Zadaniem lekarza jest wybór optymalnej metody na podstawie danych, które uzyskuje w procesie diagnozowania przypadku i planowania operacji, ale także na podstawie własnych doświadczeń i biegłości w posługiwaniu się określonymi metodami i technikami operacyjnymi w określonych dostępach.
Ostateczny wynik i ocena operacji jest wyrażona przede wszystkim satysfakcją pacjenta, komfortem, stopniem odzyskanej sprawności, spełnieniem jego oczekiwań odnośnie wymiany stawu.
To czy operacja zostanie przeprowadzona z dostępu przedniego lub z dostępów klasycznych jest tylko jednym z wielu czynników decydującym o finalnym efekcie endoprotezoplastyki i chyba nie najważniejszym. Jest po prostu jednym ze środków do osiągania zamierzonego i zaplanowanego celu leczenia.
