Bywa, że ortopedia i traumatologia wkracza w dziedziny związane z estetyką naszego ciała i wyglądem. Są schorzenia, które pacjenci – zwłaszcza gdy są to kobiety – postrzegają często, właśnie przez pryzmat urody i wyglądu. To kwestie bardzo delikatne. W takich przypadkach umyka niekiedy powaga tych dolegliwości, niebezpieczeństwo związane z ich rozwojem i ich ogromny wpływ na komfort życia, sprawność oraz kluczowe funkcje narządu ruchu.
Poniższy tekst jest poświęcony – chyba najbardziej rozpowszechnionej deformacji stopy, czyli haluksom. O wszystkim, co dotyczy tej deformacji – przyczynach jej powstawania i sposobach leczenia, opowiada dr Paweł Adamczyk – specjalista Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii stopy, oraz leczenia kontuzji sportowych tej okolicy narządu ruchu. Tekst powstał na podstawie obszernego wywiadu z dr. Adamczykiem. Zapraszamy do lektury.
Co to jest haluks, czyli paluch koślawy?
Paluch koślawy, nazywany także „haluksem” (ang./łac. hallux valgus), jest deformacją, która nie tylko dotyczy dużego palca stopy, ale całego przodostopia i w konsekwencji stopy w ogóle. Polega ona na zmienia ustawienia palucha w stosunku do pozostałych palców – zmienia on swoje pierwotne, anatomiczne usytuowanie. W momencie powstania i rozwoju tej deformacji możemy zaobserwować stopniowe poszerzanie się stopy i powolną migrację palucha w kierunku sąsiadujących z nim palców. Z czasem następują wtórne zmiany deformacyjne dalszych palców – np. palec młotkowaty, który jest bardzo często dolegliwością i zmianą deformacyjną towarzyszącą występowaniu haluksów.
Paluch koślawy jest rozpowszechnioną patologią, która dotyczy przede wszystkim kobiet. Na dziesięć przypadków aż dziewięć dotyka właśnie pań i najczęściej występuje w obu stopach.
Jest to deformacja postępująca w czasie. To, jak szybko i w jakim stopniu następują zmiany deformacyjne zależy od wielu zróżnicowanych czynników. Wśród nich wymienia się predyspozycje osobnicze i genetyczne. We wszystkich przypadkach, początki deformacji są bardzo podobne i mają charakter zmian „kosmetycznych”, z którymi można funkcjonować bez poważniejszych problemów.
Z czasem, w miarę postępu deformacji, zaczynają się kłopoty związane z narastaniem bólu, zmniejszającym się komfortem życia i estetyką, co znacząco pogarsza funkcję stopy, komfort życia i niekorzystnie wpływa na codzienne funkcjonowanie.
Przyczyny powstawania haluksów
Trudno wskazać jedną przyczynę powstawania haluksów. Nie jest ona tak oczywista i prosta, jak się powszechnie uważało jeszcze do niedawna. Bardzo długo na pierwszym miejscu stawiano damskie obuwie jako główny powód powstawania haluksów. Buty na wysokim obcasie z wąskim przodostopiem mogą rzeczywiście przyczyniać się do nasilenia objawów lub sprzyjać rozwojowi tej deformacji, ale jej bezpośrednio nie wywołują.
Obecnie wiemy, że główna przyczyna tworzenia się palucha koślawego leży po stronie genetyki i budowy anatomicznej. Stopa ludzka w swojej konstrukcji posiada wciąż czynne mięśnie, które są odpowiedzialne za przeciwstawianie palucha. Funkcja ta, pomimo ewolucyjnych różnic w budowie naszych stóp i stóp naczelnych, łączy nas z naszymi przodkami. Małpy naczelne do dzisiaj mają paluch silnie chwytny, co umożliwia im jego przywodzenie i odwodzenie. Cała stopa naczelnych jest w zasadzie chwytna, podczas gdy nasza, ludzka – utraciła tę zdolność w znacznej mierze na rzecz funkcji lokomocyjnych, czyli chodu w pozycji wyprostowanej. Pozostałość funkcji chwytania jest ściśle związana z tworzeniem się palucha koślawego. Wywołuje go m.in. mięsień przywodziciel ściągający paluch w nieprawidłowe położenie. Dzieje się tak, mimo że nasz paluch – w przeciwieństwie do palucha stóp małp naczelnych, jest prawie równoległy do pozostałych palców.
Ryzyko rozwoju paluch koślawego znacząco rośnie jeśli w rodzinie często występuje, bądź występowała taka deformacja.
Haluksy a sport. Jakich aktywności sportowych należy unikać przy paluchu koślawym?
Pacjenci z haluksami lub skłonnością do rozwoju tej deformacji nie muszą rezygnować z ćwiczeń fizycznych, ale powinny unikać tych aktywności, które mogą ją pogłębiać.
Intensywne uprawianie sportu przy haluksach może pogłębić i przyśpieszyć rozwijanie się deformacji. Wszystkie aktywności powodujące przeciążenie przodostopia – zwłaszcza w zbyt ciasnych lub niedopasowanych butach, mogą powodować progresję dolegliwości.
Na pewno bezpieczniejsze są sporty, które nie obciążają stóp – takie jak pływanie czy zajęcia gimnastyczne bądź pilates (boso lub w wygodnym, miękkim obuwiu). W aktywnościach tego typu siły i obciążenia są relatywnie małe i nie będą powodować narastania deformacji stóp. Generalnie nie powinno się popadać w nadmierną przesadę i rezygnować z aktywności sportowej, raczej dopasować jej charakter do możliwości organizmu i przeciwskazań ortopedycznych.
Jakie są objawy haluksów?
Podczas tworzenia się deformacji pojawiają się wyraźne i odczuwalne zmiany w obrębie przodostopia i palucha. Należą do nich:
- poszerzenie przedniej części stopy odczuwalne w czasie zakładania dotychczasowego obuwia i w trakcie jego noszenia,
- odchylenie palucha w kierunku palca drugiego,
- pojawiający się ból w okolicy dużego palca stopy i jego podstawy,
- pojawienie się ograniczenia zakresu ruchu w stawie śródstopno-paliczkowym pierwszym,
- pojawienie się zgrubienia bądź odcisków i zaczerwienienia z boku stopy – po jej wewnętrznej stronie (taka deformacja często w bardzo nieprzyjemny sposób konfliktuje z obuwiem uprzykrzając chodzenie),
- ból uciskowy w miejscu deformacji podczas noszenia obuwia, chodzenia boso, wspinania się na palce, podskoków.
Występowanie któregoś z tych symptomów lub kilku z nich jest sygnałem do odbycia konsultacji ortopedycznej lub fizjoterapeutycznej. Następnie – już pod kierunkiem specjalisty, należy wykonać badania obrazowe, które pozwolą potwierdzić diagnozę i stwierdzić stopień oraz stadium zmian. Od tego uzależnione jest dalsze postępowanie.
Kwalifikacja do operacji haluksa i prawidłowa diagnostyka
Problem operowania bądź nieoperowania palucha koślawego jest dla wielu pacjentów – a szczególnie dla pacjentek – zagadnieniem ze sfery bardzo delikatnej, związanej m.in. z estetyką. Czasem także w grę wchodzą potencjalne ograniczenia funkcjonowania w codziennym życiu, spodziewane dolegliwości bólowe oraz ryzyko nawrotu deformacji lub wystąpienie powikłań. Wszystkie te aspekty trzeba rozważyć przed podjęciem ostatecznej decyzji dotyczącej operacji.
Z punktu widzenia ortopedii i traumatologii podstawowym kryterium będą jednak potrzeby zdrowotne i życiowe związane z funkcjami ruchowymi, sprawnością, komfortem życia i możliwością aktywności sportowej.
Decydując się na operacje haluksów trzeba mieć bardzo jasną świadomość, że jest to deformacja, która rozwija się w czasie. Przez bardzo długi okres – mówimy o latach, problem może być dostrzegalny, ale zupełnie nieodczuwalny. Można żyć z haluksem bez bólu, bez innych poważniejszych dolegliwości i ograniczeń funkcji ruchu. W takich przypadkach nie ma zdrowotnych wskazań do operacji.
Jednoznaczne wskazanie do operowania pojawia się w momencie, gdy upośledzeniu zaczyna ulegać funkcja ruchu, czyli zaczynają się problemy z noszeniem obuwia, pojawiają się stany bólowe stóp, trudności w chodzeniu, niemożność uprawiania sportów.
Drugim ważnym wskazaniem jest ryzyko pogłębiania się deformacji i jej oddziaływanie na pozostałe części stopy.
Dlaczego o tym mówimy? Operacja korekcji haluksa nie jest zabiegiem małym. Wbrew opiniom wielu pacjentek, które uważają, że jest to zabieg z pogranicza medycyny estetycznej i chirurgii „jednego dnia”, operacja haluksa jest to poważna procedura ortopedyczna polegająca na osteotomii – czyli przecięciu pierwszej kości śródstopia i jej stabilizacji z użyciem implantów. Tym bardziej decyzja musi być przemyślana i uzasadniona a przede wszystkim wsparta dokładnymi badaniami obrazowymi i precyzyjnie zaplanowana.
Prawidłowa diagnostyka bazuje na poprawnie wykonanych zdjęciach rentgenowskich, czyli w obciążeniu i w odpowiedniej projekcji. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie wykonywane bez obciążenia nie pozwalają na precyzyjną diagnozę, a przede wszystkim uniemożliwiają precyzyjne zaplanowanie procedury operacyjnej i dobór odpowiedniej techniki.
Leczenie operacyjne haluksów
Leczenie operacyjne halluxów polega w zdecydowanej większości przypadków na wykonaniu osteotomii pierwszej kości śródstopia. Osteotomia jest to przecięcie kości w określony, wskazany dla danej techniki sposób, następnie odpowiednie skorygowanie zmian – prawidłowe przesunięcie i odpowiednie ustawienie odłamów względem siebie. Na koniec ich zespolenie, które umożliwi prawidłowy zrost.
Do zespolenia używa się najczęściej implantów dobieranych indywidualnie ze względu na miejsce cięcia kości, ich budowę i punkt zespolenia. Tak zrekonstruowana kość musi się zrosnąć. Wymaga to odpowiedniego czasu. W ortopedii takim „magicznym” okresem prawidłowego zrostu kostnego u dorosłych jest 6 tygodni.
Zakładamy, że w ciągu tych 6 tygodni dojdzie do powstania wydolnej blizny, czyli wczesnego zrostu kostnego. Niekiedy ten proces zajmuje więcej czasu – zależy to od predyspozycji organizmu pacjenta. Proces ten trzeba kontrolować przy pomocy okresowych zdjęć rentgenowskich, które uwidaczniają postępy zrostu i pozwalają kontrolować jego prawidłowość.
Operacje haluksów występują w wielu różnych wariantach i odmianach. Techniki te nieustannie się rozwijają, rezygnuje się ze starszych metod i wprowadza nowe. Nie ma jednej metody operacyjnej, która byłaby tym jedynym, słusznym podejściem. Istnieje około 300 opisanych technik i procedur operacyjnych dla tej deformacji. Część z nich jest w ciągłym użyciu, części już się nie stosuje.
Procedury te są starannie opisane i sprawdzone w praktyce. Bez względu na metodę, którą w danym przypadku posłuży się ortopeda prowadzący leczenie operacyjne palucha koślawego, trzeba mieć świadomość, że jest to poważny zabieg, który ma duży wpływ na życie pacjenta. Przede wszystkim z uwagi na stosunkowo długi okres powrotu do całkowitej sprawności i możliwe wyłączenie z wielu aspektów życia związanych z czasowym upośledzeniem funkcji stopy i kończyny dolnej.
Z naszego bloga dowiesz się więcej o tym, jak wygląda chirurgia stopy.
Komplikacje związane z operacją haluksów
Jak każda operacja – korekcja haluksów niesie ze sobą określone ryzyka powikłań. Są one typowe i podobne do tych, które występują przy większości osteotomii i wiążą się z zaburzeniami zrostu. Najpoważniejszym problemem jest jednak ryzyko nawrotu samej deformacji. Należy również wspomnieć o możliwych zaburzeniach gojenia ran pooperacyjnych, niedokrwieniu głowy pierwszej kości śródstopia (tzw. jałowej martwicy) czy czasowym lub trwałym zaburzeniu funkcji nerwów palcowych odpowiedzialnych za czucie w obrębie palucha.
Zastosowanie implantów w leczeniu operacyjnym haluksów
Leczenie operacyjne paluchów koślawych obrosło olbrzymią ilością mitów i półprawd. Pacjenci niejednokrotnie pytają o ciężkie gipsy, wielotygodniowe unieruchomienia, krępujące usztywnienia, stosowanie wystających, odznaczających się pod skórą implantów i drutów, które wystają ze stopy. Jak wspomnieliśmy aspekt estetyczny jest tu niezwykle istotny. Trzeba jasno powiedzieć, że w większości przypadków wszystkie tego typu kwestie są w nowoczesnej ortopedii i traumatologii przeszłością.
Drutów stabilizujących wprowadzanych przez skórę nie używa się już od lat, chociaż jest to rozwiązanie skuteczne oraz bardzo korzystne z punktu widzenia kosztów. Pacjenci, zwłaszcza panie, tego rozwiązania nie lubią i nie życzą sobie jego stosowania. Jeśli nie ma nadrzędnej potrzeby – nie stosuje się tego rozwiązania.
Współczesna ortopedia zmierza w kierunku technik jak najmniej inwazyjnych i stosowania możliwie minimalnych dostępów, tak żeby sama ingerencja ortopedyczna była jak najmniejszym urazem, żeby leczenie operacyjne było jak najbardziej precyzyjne, nakierowane na samą korektę deformacji z ominięciem tkanek i struktur okalających.
Od końca lat 90-tych w przemyśle wytwarzającym implanty, którymi się posługujemy, jest generalna tendencja zmierzająca do tego, aby wszystkie implanty były przyjazne rezonansowi magnetycznemu. Obecnie najczęściej używa się śrub o specjalnej konstrukcji, która pozwala je całkowicie zagłębić w kości (tak, aby żadna część nie konfliktowała z tkankami i skorą) przy jednoczesnym dobrym dociśnięciu fragmentów kostnych. Płyty metalowe stosowane w czasie zespoleń kości mają coraz niższe profile i są wytrzymalsze. Są coraz lepiej i precyzyjniej wyoblone, coraz mniej konfliktują z tkankami miękkimi, praktycznie są nieodczuwalne przez pacjenta. Co do zasady, implanty obecnie stosowane nie wymagają usuwania.
Co to jest chirurgia małoinwazyjna MICA?
Odpowiedź na to pytanie jest jednocześnie odpowiedzią na pytanie dotyczące tego o czym już wspominaliśmy, czyli jak zmieniły się metody leczenia haluksów.
Technika ta jest jednym z najbardziej reprezentatywnych przykładów pokazujących jak wiele zmieniło się w ortopedii, w tej konkretnej dziedzinie. MICA to jest skrót od angielskojęzycznej nazwy – Mini Invasive Chevron Akin Osteotomy, czyli osteotomia Chevron i Akin wykonywana w sposób mało inwazyjny. Technika ta wciąż się zmienia – szczególnie jeśli chodzi o charakter cięć kości śródstopia, których się dokonuje w jej ramach. Klasyczny sposób polega na cięciu kości „w klin”, nowsze odmiany wykorzystują cięcia poprzeczne.
Najistotniejszą cechą tych osteotomii jest ich zdecydowanie mniejsza inwazyjność. Są to zabiegi wykonywane przezskórnie (nie jest konieczne rozległe cięcie tkanek w celu dotarcia do kości). Wykonuje się kilka nacięć wielkości kilku milimetrów, przez które wprowadza się odpowiednie narzędzia, w tym specjalne frezy dedykowany chirurgii stopy. Również implanty, które służą do stabilizacji tych osteotomii, wprowadzane są z niewielkich nacięć przezskórnych. Po operacji pozostaje dosłownie kilka punktów na skórze stopy, na które zakłada się niewielkie szwy.
Szczególne korzyści chirurgii małoinwazyjnej MICA
Efekt kosmetyczny operacji z użyciem tej techniki jest bardzo dobry. Co, jak wspomnieliśmy, jest istotnym aspektem ze względu na liczną grupę kobiet w gronie pacjentów dotkniętych deformacją palucha koślawego. Ogromną zaletą tej techniki jest to, że nie otwiera się w trakcie operacji stawu. Dzięki temu pozostaje on w dużym stopniu nienaruszony.
W efekcie, po operacji jest mniej problemów z przykurczem torby stawowej i szybciej postępuje fizjoterapia przynosząc lepsze rezultaty. Okostna (błona otaczająca zdrową kość, kluczowa dla prawidłowego zrostu) ulega uszkodzeniu w znacznie mniejszym stopniu co przyśpiesza i poprawia proces gojenia się kości. Korzystając z tej techniki mamy także możliwość dużego zakresu przesunięcia kości, dużej korekcji deformacji.
Trzeba jednak powiedzieć, że nie jest to technika, którą można zastosować u wszystkich pacjentów i przy każdym rodzaju deformacji paluchów koślawych. W przypadkach bardzo dużych deformacji stosuje się inne techniki, włącznie z usztywnieniem pierwszego promienia, czyli stawu śródstopno-palcowego.
Powrót do sprawności po operacji haluksa
Rekonwalescencja i rehabilitacja po operacji haluksów oraz związany z tym powrót do sprawności jest – podobnie jak same operacje – obciążony ogromną ilością stereotypów i mitów. Rzeczywistość nie jest tak „czarna” jak się ją niejednokrotnie przedstawia i opisuje.
Po prawidłowo przeprowadzonej operacji palucha koślawego, przez 6 tygodni pacjenci poruszają się w specjalnych butach pooperacyjnych. Jest to rodzaj sandała. Nie jest to może obuwie ładne, ale jest praktyczne i o wiele bardziej wygodne niż archaiczny opatrunek gipsowy. Obuwie to umożliwia samodzielne poruszanie się niemalże zaraz po operacji.
Po powrocie do domu pozwala na przemieszczanie się w obrębie mieszkania i wykonywanie samodzielnie niezbędnych czynności życiowych. Po dwóch tygodniach od operacji zdejmujemy szwy skórne, po 6 tygodniach najczęściej rozstajemy się z butem pooperacyjnym. Bezpośredni po operacji zakładany jest opatrunek korekcyjny (zwłaszcza jeśli były korygowane pozostałe palce np. palec młotkowaty). Podczas pierwszych zmian opatrunku pacjenci są instruowani jak samodzielnie taki opatrunek wykonać. Dzięki temu mogą go zmieniać samodzielnie w domu. Możliwie szybko zaczynamy proces rehabilitacji, przy sprzyjających warunkach w 4 tygodniu od operacji.
Oczywiście kontrolujemy zrost kostny palucha przy pomocy okresowo wykonywanych zdjęć rentgenowskich. To pozwala czuwać nad prawidłowością procesów gojenia się i tworzenia się wydajnych blizn w tkance kostnej. Powrót do pełnej sprawności, którą można zdefiniować jako zupełnie nieograniczone, całkowicie swobodne funkcjonowanie to jest okres minimum 3 miesięcy od operacji. Jednak najczęściej czas ten wynosi ok. 6 miesięcy. Decydują o tym zawsze kwestie indywidualne związane ze specyfiką organizmu pacjenta, wiekiem, intensywnością fizjoterapii i treningu medycznego.
Grupa pacjentów cierpiących na tę deformację jest specyficzna. Są to najczęściej kobiety w wieku 50 lat i więcej. W grupie tej występuje szereg dolegliwości i chorób ustrojowych, które są związane z obrzękami, puchnięciem kończyn dolnych, różnorodnymi zmianami naczyniowymi. Dolegliwości te mają niejednokrotnie wpływ na czas powrotu do sprawności po zabiegach operacyjnych haluksów i należy je brać pod uwagę planując operację i przygotowując się do niej.
