Niezwyciężony grecki heros Achilles miał według mitu tylko jeden czuły punkt, który pozwalał na jego pokonanie. Była nim jego pięta. Do dziś mianem „pięty Achillesowej” określa się czyjąś słabość lub słabą stronę czegoś. Nie wiadomo dokładnie czy chodziło rzeczywiście o piętę, czy może właśnie o ścięgno, które dziś w swojej nazwie ma imię mitycznego wojownika. Pomimo, że ścięgno Achillesa jest największym ludzkim ścięgnem, jest ono bardzo wrażliwe i podatne na urazy, a jego choroba lub zerwanie mogą nas całkowicie unieruchomić. W poniższym artykule, który powstał na podstawie wywiadu z dr. Pawłem Adamczykiem, specjalistą Form w dziedzinie ortopedii i traumatologii sportowej okolicy stopy i stawu skokowego, postaramy się wyjaśnić dokładnie jaką rolę ścięgno Achillesa pełni w naszym narządzie ruchu i dlaczego jest tak podatne na urazy oraz kontuzje sportowe.
Co to jest ścięgno Achillesa i jak jest zbudowane?
Ścięgno Achillesa, inaczej ścięgno piętowe, jest – jak wspomnieliśmy we wstępie, największym ścięgnem w ciele człowieka. Jest zbudowane z wytrzymałej tkanki włóknistej składającej się z ogromnej ilości pęczków kolagenowych włókien wielokrotnie skręconych pod odpowiednim kątem. Stanowi masywną, szeroką i bardzo wytrzymałą strukturę anatomiczną zlokalizowaną na tylnej powierzchni goleni. Umożliwia połączenie struktur mięśniowych łydki (mięsień brzuchaty i mięsień płaszczkowaty) ze stopą. Ścięgno przenosi ogromne siły podczas eksplozywnego napinania i rozciągania, które towarzyszą transferowi siły z łydki na stopę. Umożliwia to chodzenie po równi, wchodzenie po schodach, wspinanie się, bieganie i skakanie. Ścięgno Achillesa, pomimo swoich rozmiarów i zdolności do przenoszenia wielkich obciążeń, ulega bardzo często kontuzjom i urazom. Narażone na nie są szczególnie osoby aktywne ruchowo i uprawiające sporty.
Jakie są przyczyny urazów i kontuzji ścięgna Achillesa u sportowców?
Do urazów i kontuzji ścięgna Achillesa dochodzi w wyniku bardzo wielu, bardzo zróżnicowanych czynników związanych z indywidualnymi cechami anatomicznymi, czynnikami zewnętrznymi, immunologicznymi i treningowymi.
Zacznijmy od tego, że urazy ścięgna Achillesa można ogólnie i umownie podzielić na trzy zasadnicze grupy, które często się ze sobą wiążą. Urazy należące do jednej grupy z czasem mogą prowadzić do kolejnych urazów przynależących do innej.
- Grupa pierwsza to kontuzje związane z przewlekłymi stanami zapalnymi. Są to dolegliwości objawiające się miejscowymi bolesnościami lub obrzękami. Bagatelizowane i nieleczone prowadzą z czasem do mikrouszkodzeń osłabiających ścięgno, które staje się w ten sposób bardziej podatne na poważniejsze uszkodzenia mechaniczne.
- Grupa druga to różnorodne naciągnięcia, częściowe rozerwania włókien i drobne uszkodzenia o charakterze zmęczeniowym. Urazy te powstają stopniowo – leczone i prawidłowo wygojone nie pozostawiają istotnych śladów, natomiast nieleczone lub niedoleczone prowadzą do naderwań lub zerwań całkowitych ścięgna.
- Trzecia grupa to urazy związane z gwałtownym, częściowym lub całkowitym zerwaniem ścięgna Achillesa. Uraz następuje najczęściej w przypadku nieleczenia zapaleń i nadwyrężeń w momencie gdy chore ścięgno zostaje gwałtownie szarpnięte i jednocześnie wystąpiło silne napięcie mięśnia brzuchatego łydki. Na urazy związane z zerwaniem ścięgna najbardziej narażony jest jego środkowy odcinek – najcieńszy i najsłabiej ukrwiony.
Przyczyny tych urazów, jak wspomniano, są bardzo różnorodne. Oto najważniejsze z nich:
- aktywność fizyczna niedostosowana do kondycji i stanu zdrowia,
- źle dobrane obciążenia,
- nadmierne przeciążenie ścięgna w wyniku zbyt częstych i intensywnych treningów,
- brak rozgrzewki przed aktywnością sportową oraz brak relaksacji i rozciągania po zajęciach,
- źle dobrane obuwie do aktywności,
- otyłość,
- naturalny proces degeneracji organizmu związany ze starzeniem się – (z wiekiem ścięgna tracą swoją elastyczność),
- długie unieruchomienie lub brak aktywności wywołujące przykurcz ścięgna,
- złe wzorce ruchowe – (np. chodzenie na palcach wywołujące przykurcz ścięgna),
- rozpoczęcie uprawiania nowej dyscypliny sportu bez przygotowania,
- zaburzenia funkcji nerwowo-mięśniowej lub zaburzeń biomechaniki (częściowe niedowłady, zaburzenia siły mięśniowej).
Urazy i patologie ścięgna Achillesa w poszczególnych dyscyplinach sportowych
Urazy i kontuzje ścięgna Achillesa występują szczególnie w tych dyscyplinach, w których często dochodzi do wyskoków, zmiany kierunku ruchu, oddziaływania zmiennych i dużych sił oraz nagłych przyspieszeń. Będą to przede wszystkim:
- sporty siłowe i sporty walki,
- jazda terenowa na rowerze lub motocyklu,
- koszykówka,
- piłka nożna na hali lub na boiskach ze sztuczną nawierzchnią,
- tenis,
- siatkówka.
Najczęstsze urazy i patologie sportowe ścięgna Achillesa
Akademicko rzecz ujmując, patologie, choroby i kontuzje ścięgna Achillesa dzieli się na ostre i przewlekłe.
Wśród patologii ostrych oczywiście najbardziej spektakularne i częste jest całkowite zerwanie ścięgna Achillesa. To jest duże i poważne „wydarzenie”, którego pacjent nie jest w stanie przeoczyć. Nie zawsze jest ono związane z silnym bólem, ale zawsze jest wyraźnie odczuwalne. Wrażenie towarzyszące zerwaniu ścięgna Achillesa opisywane jest przez pacjentów najczęściej dwojako: „tak jakby ktoś uderzył mnie w łydkę czymś ciężkim” lub jako „smagnięcie biczem w piętę”. Natychmiast występuje ograniczenie funkcji ścięgna – staw skokowy przestaje działać prawidłowo.
Może wystąpić patologia zbliżona do całkowitego zerwania, tak zwana „łydka tenisisty”, która polega na tym, że nadrywa się tylko część ścięgna ale bardzo wysoko – tuż pod brzuścem głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego. Objawy są bardzo podobne do zerwania całkowitego, czyli jest to najczęściej nagły ból i wrażenie uderzenia czymś w łydkę. Objawy są mniej „spektakularne” w związku z tym, że jest to zerwanie częściowe.
Dużą grupą są patologie ścięgna na jego przebiegu. Wśród nich najbardziej rozpowszechnione jest tendinopatia, czyli powstanie tak zwanej „oliwki”. Przyczyną są przewlekłe mikrouszkodzenia ścięgna Achillesa, które powodują powstanie bolesnej blizny – zgrubienia w formie owocu oliwnego. Dolegliwość jest bardzo bolesna uciskowo, może także dawać objawy bólowe w czasie podskoków.
Czasami, w wyniku podrażnienia i przeciążenia może dojść do zapalenia ościęgna. W przypadku tej dolegliwości ścięgno Achillesa choruje na całej długości. W jej wyniku mogą się pojawić tak zwane krepitacje opisywane przez pacjentów jako chrobocące ziarenka piasku wyczuwalne podczas ruszania stawem skokowym.
Jak diagnozuje się sportowe urazy ścięgna Achillesa?
W diagnostyce kontuzji sportowych ścięgna Achillesa najważniejszym badaniem, jest badanie kliniczne w gabinecie ortopedy-traumatologa specjalizującego się w tego typu urazach. Wyniki takich badań są następnie weryfikowane i uściślane przy pomocy dokładnych badań obrazowych. Pozwalają one potwierdzić diagnozę lub ją uzupełnić. Pozwalają także udokumentować zmiany urazowe i dokładnie określić ich umiejscowienie oraz stopień.
Podstawowym badaniem obrazowym jest USG, które w bardziej skomplikowanych sytuacjach jest wspomagane badaniem z użyciem rezonansu magnetycznego.
Nie należy zapomnieć o tradycyjnym badaniu rentgenowskim, ponieważ bardzo często patologie ścięgna Achillesa nie są widoczne od zewnętrznej strony. Dobrym przykładem może być deformacja guza piętowego – tzw. „pięta Haglunda„. Patologia ta powoduje uszkodzenie ścięgna Achillesa od strony przedniej, której nie widać od zewnątrz. Ścięgno od strony zewnętrznej jest ciągłe i nienaruszone natomiast ulega „podcinaniu” przez guz piętowy, wtórnie powstaje charakterystyczna deformacja samego guza piętowego.
Obecnie, ścięgno Achillesa traktuje się jako swego rodzaju „papierek lakmusowy”, który wskazuje na szereg innych patologii i chorób ogólnych. Chorujący Achilles jest wskazaniem do przeprowadzenia dodatkowych badań ogólnych i profilaktycznych, które mogą wskazać pozaortopedyczne przyczyny dolegliwości i kontuzji, związane z metabolizmem, chorobami ogólnoustrojowymi i autoagresywnymi.
Jak wygląda leczenie ścięgna Achillesa?
Bardzo często w gabinetach ortopedycznych słyszymy zdanie, że leczenie operacyjne to ostateczność. Nie do końca tak jest. Opinie tego typu są trochę mitami z czasów dosyć zamierzchłej już ortopedii. Dzisiaj można powiedzieć, że jest dokładnie odwrotnie. Bardzo często należy operować – po to, żeby przyśpieszyć, usprawnić i umożliwić powrót pacjenta – nie tylko do sprawności ogólnej ale do pełnej sprawności sportowej. Ścięgno Achillesa jest jednym z takich przykładów. Co do zasady zerwanie tego ścięgna leczy się operacyjnie. Według amerykańskich badań statystycznych 70-80% zawodników wraca na wcześniejszy poziom uprawiania swojej dyscypliny po zerwaniu ścięgna Achillesa i przeprowadzeniu jego leczenia operacyjnego. Jest wiele opisanych przypadków, znanych, wybitnych zawodników światowego formatu którzy wrócili do wyczynowego sportu.
Leczenie operacyjne całkowitego zerwania ścięgna Achillesa ewoluowało. Jeszcze do niedawna absolutnym standardem były operacje na otwarto. W tej chwili obserwujemy i uczestniczymy w intensywnym rozwoju technik mało inwazyjnych i przezskórnych. Dr Paweł Adamczyk od pewnego czasu używa technik małoinwazyjnych z użyciem specjalnego celownika, który pozwala na przeprowadzenie taśm, którymi szyje się zerwane ścięgno Achillesa, w odpowiedni i precyzyjny sposób. Cięcie skórne wynosi około 3-4 cm i dodatkowo kilka punktowych nacięć wykonanych specjalną igłą, którą wprowadzane są taśmy scalające ścięgno.
Ścięgno Achillesa można zszywać również pod kontrolą USG jedynie z kilku punktowych nacięć. Ta technika ma swoje zastosowanie szczególnie u pacjentów z problemami związanymi z gojeniem się ran – np. u cukrzyków. Wspomniana metoda pozwala zeszyć ścięgno Achillesa z dużo mniejszego cięcia skórnego i wykonać je w miejscu, które się dużo lepiej goi niż dystalny biegun rany. W efekcie zmniejsza się ryzyko powikłań związanych z gojeniem się.
Powrót do sprawności ogólnej i sportowej po operacji zerwania ścięgna Achillesa
Jest to jedno z najczęstszych pytań jakie zadają pacjenci w gabinecie ortopedycznym. Odpowiedź nie jest prosta i jednoznaczna. Trzeba sobie zadać pytanie w jaki sposób określamy tę sprawność? Czy sprawnością będzie możliwość prowadzenia samochodu i swobodne, samodzielne życie codzienne, czy sprawność określimy jako stan sprzed kontuzji, powrót do biegania, czy uprawiania sportów dynamicznych typu właśnie piłka nożna lub sporty walki. Należy zatem rozróżnić sprawność ogólną i sportową.
Ile trwa leczenie operacyjne ścięgna Achillesa?
Sama operacja nie trwa długo. Proces diagnostyczny, który ją poprzedza także jest szybki. Jeżeli chodzi o doprowadzenie pacjenta do sprawności ogólnej po operacji, czyli jego powrót do normalnego funkcjonowania w życiu codziennym – jest to okres około 8 tygodni. To jest czas, w którym pozbywamy się butów pooperacyjnych, kiedy nie musimy stosować już podpiętków regulujących ułożenie stopy względem podłoża. Możemy chodzić, prowadzić samochód z automatyczną skrzynią biegów, stopniowo przyzwyczajać się do funkcjonowania, rozsądnie i sukcesywnie zwiększać obciążenia.
W 2. tygodniu po operacji należy rozpocząć proces rehabilitacji, którego najważniejszym elementem jest prawidłowa, planowa, konsekwentna fizjoterapia pod okiem specjalisty.
Uzyskanie pełnej sprawności umożliwiającej rozpoczęcie treningu sportowego to okres około 6 miesięcy. Po tym czasie można rozpocząć treningi, ale warto konsultować się z trenerem medycznym odnośnie trybu tych aktywności.
Kontuzja ścięgna Achillesa z perspektywy pacjenta
Mamy tę unikalną możliwość, żeby przedstawić wrażenia jakie towarzyszą zerwaniu ścięgna Achillesa, nie tylko z perspektywy specjalisty, który na codzień leczy operacyjnie tego typu kontuzje, ale także z perspektywy lekarza-pacjenta, który sam jej doznał. Dr Adamczyk doświadczył całkowitego zerwania ścięgna Achillesa w czasie gry w piłkę nożną. Oto Jego wrażenia:
„Zerwanie ścięgna Achillesa było potężnym zaskoczeniem. Doszło do niego w czasie niedzielnego meczu piłki nożnej ze znajomymi. Kolejny sprint do piłki, Achilles pęka. Muszę powiedzieć, że to nie jest duży ból, ale jednocześnie ciężko było to przeoczyć, bo na pewno jest to odczuwalne. Miałem w życiu kontuzje, które były zdecydowanie bardziej bolesne. W tym przypadku określiłbym to na 6 w skali 10. Od razu miałem podejrzenie odnośnie tego co się stało. Potwierdziło to podstawowe badanie – czyli dokładne „wymacanie” okolicy pięty. Od razu wyczułem dziurę pod palcami i raczej nie miałem wątpliwości. W każdym razie boisko opuściłem już z pomocą kolegów. Badania obrazowe potwierdziły całkowite zerwanie ścięgna Achillesa. Poprosiłem kolegę, żeby mnie zoperował. Na początku listopada 2022 roku dr Szyszka z zespołu Form, razem z dr Malcem zeszyli bohatersko moje ścięgno Achillesa, ale według moich zaleceń :). W tej chwili jestem już po drugiej turze fizjoterapii. Powoli pierwsze poważniejsze aktywności sportowe są znowu w moim zasięgu.
Takie doświadczenie uczy przede wszystkim pokory. Człowiek chciałby to robić szybciej (fizjoterapia, leczenie pooperacyjne), ulega się takiemu wrażeniu, że mnie, z jakiegoś tajemniczego powodu, uda się ten okres powrotu do sprawności skrócić. I to jest ogromny błąd w myśleniu. Ważne jest, żeby słuchać się fizjoterapeutów, żeby nie modyfikować tego postępowania według własnego „widzimisię”, żeby przestrzegać okresów wynikających z biologii gojenia się tkanki. Przez bagatelizowanie tych rzeczy można nieźle narozrabiać i zrobić sobie krzywdę. Przykład – można to ścięgno nadmiernie rozciągnąć w samowolnej, zbyt intensywnej fizjoterapii. Wygojenie ścięgna Achillesa z wydłużeniem, powoduje że mięśnie łydki mają mniejszy skok i to ścięgno później działa mniej efektywnie. To jest kwestia niezwykle ważna przy szyciu ścięgna, na co teraz – właśnie z perspektywy własnego doświadczenia, zwracam szczególna uwagę i staram się odtworzyć maksymalnie precyzyjnie naturalną długość ścięgna sprzed urazu ale zakładając pewną kompensację pod kątem procesu fizjoterapeutycznego”.
