Dlaczego wybrać endoskopową operację kręgosłupa? Wskazania i przeciwwskazania

Wywiad z dr. Rafałem Górskim – część III.
Odtwórz wideo

W ostatnich artykułach dowiedzieli się Państwo czym są małoinwazyjne metody operacyjne kręgosłupa oraz co to jest endoskopia kręgosłupa. Dzisiaj dowiedzą się Państwo jakie przewagi nad innymi metodami operacyjnymi kręgosłupa ma metoda endoskopowa. Dlaczego warto się zdecydować na ten rodzaj zabiegu? Porozmawiamy także o tym, w jakich przypadkach sprawdza się ona najlepiej i czy są jakieś przeciwwskazania do jej użycia?

 

Jakie są przewagi metody endoskopowej nad innymi metodami operacyjnymi kręgosłupa?

Odpowiadając na to pytanie dotyczące wartości technik endoskopowych, chciałbym od razu zaznaczyć – trochę w ramach swojej obrony – że będę tu osobą stronniczą. Operuję już grubo ponad 20 lat. Wykonywałem i nadal wykonuje operacje kręgosłupa – nazwijmy to metodami klasycznymi – z dostępów zupełnie nie mało-inwazyjnych. Natomiast bardzo się cieszę, że rozszerzyliśmy nasze portfolio działalności operacyjnej o techniki endoskopowe – z dużą siłą chciałbym powiedzieć i podkreślić, że to jest zupełnie inny świat chirurgii, przede wszystkim jeśli chodzi o dokładność i komfort wizualizacji pola operacyjnego. Drugą sprawą jest właśnie ta mało-inwazyjność, która nawet w porównaniu z omówionymi już operacjami z bardzo ograniczoną i zminimalizowaną inwazją, jest po prostu przeskokiem jakościowym. Urazowość tkanek miękkich, dzięki temu, że operujemy przez kanały robocze, które mają średnicę 8 i 10 milimetrów, to cięcia skórne, uraz tkanek, przeniknięcie przez aparat mięśniowy są totalnie zminimalizowane – nie większe niż te wspomniane 8 lub 10 milimetrów.  A i wspomniana wizualizacja pola operacyjnego – nie istnieje żadna technika, na dzień dzisiejszy, która zapewni przy operacji w kanale kręgowym taką wizualizację, jaką mamy dzięki systemowi endoskopowemu. Dlaczego? 

Nawet użycie mikroskopów operacyjnych, które:

  • są nieprawdopodobnie zaawansowanymi skomputeryzowanymi maszynami, 
  • dają nam bardzo duży komfort operowania
  • dają możliwość doskonałego oświetlenia i powiększenia pola operacyjnego i możliwość barwienia, 
  • umożliwiają dokładną widoczności naczyń i samych nowotworów,

ustępuje pod względem tych benefitów technologii endoskopowej. W endoskopowej operacji kręgosłupa, w operacji w kanale kręgowym, niebywale koncentrujemy się na samej wizualizacji pola operacyjnego. Mikroskop, nawet kiedy użyjemy go z największym powiększeniem, będzie nam po prostu patrzył jednokierunkowo – do pola operacyjnego. Endoskop natomiast omiata nam 25 stopni tego pola, on “widzi” 25 stopni, w zależności od tego jak ustawimy sobie kamerę do przodu, do przy-środka, do boku, lub do tyłu. W zależności od tego jaki kierunek patrzenia chcemy uzyskać, to jednym ruchem sobie go zapewniamy. Nie ma żadnej podobnej technologii, która dawałaby nam taką wizualizację pola operacyjnego. Poza tym całe pole operacyjne obserwujemy nie przez okular czy lupę ale na olbrzymim, zaawansowanym 55-calowym monitorze o doskonałej rozdzielczości. Dla przykładu, wykonując najczęstszą operację endoskopową czyli dyskopatię lędźwiową, to ja na tych 55 calach ekranu, widzę tylko nerw rdzeniowy i samą przepuklinę w ogromnym powiększeniu. Co mi zapewni bardziej precyzyjne spojrzenie w pole operacyjne? Dzisiaj nic! Mało tego, tak jak powiedziałem wcześniej, ja patrzę jeszcze 25 stopni do przodu, czyli mogę zajrzeć pod nerw, do zachyłka bocznego, patrzeć do otworu międzykręgowego. Tam, gdzie obrócę endoskop, tam tą wizualizację będę miał

 

Kolejną absolutną przewagą techniki endoskopowej nad innymi metodami operacji kręgosłupa – wynikającą także z tej dokładnej wizualizacji – jest kontrola nad narzędziami. W technikach mikroskopowych, niestety muszą być momenty w których że narzędzia na chwilę nikną nam z pola widzenia. Schowają się nam np. w momencie kiedy próbujemy otwierać do boku kanał kręgowy. Po prostu końcówki narzędzi muszą zniknąć. Oczywiście na podstawie doświadczenia operacyjnego mamy czucie i wiemy, że możemy tam to narzędzie wprowadzić i pewien określony element jakiejś resekcji wykonać. Musimy mieć przekonanie, że jesteśmy bezpieczni, ale są momenty, kiedy operujemy bez kontroli wzrokowej. Tego ograniczenia nie ma w endoskopii. Jeśli narzędzie ginie nam z pola widzenia, obracamy minimalnie kamerę i cały czas kontrolujemy końcówkę narzędzia. Co nam to daje? Bezpieczeństwo procedury. Jeśli miałbym wybierać jak chcę być operowany nawet przez chirurga z największym doświadczeniem – to zawsze wolałbym, żeby on miał kontrolę wzrokową nad narzędziem przez cały czas trwania operacji. To niebywała wręcz przewaga techniki endoskopowej. Także dla pacjenta. Z jego perspektywy dochodzą kolejne korzyści – ta wspomniana mała urazowość i bezpieczeństwo procedury operacyjnej. Dzięki temu dochodzenie pacjenta do zdrowia, czyli jego rekonwalescencja jest nieporównywalnie łatwiejsza i szybsza. 

 

Wskazania do operacji endoskopowej kręgosłupa

W jakich przypadkach ta metoda sprawdza się najlepiej? Jakie są wskazania dla operacji endoskopowych?

Najbardziej popularnym wskazaniem do operacji endoskopowej jest dyskopatia. Najczęstszą dyskopatią operowaną w technikach endoskopowych, i tak pozostanie myślę jeszcze przez lata, jest oczywiście dyskopatia lędźwiowa – funkcjonująca także pod innymi nazwami takimi jak:  przepuklina, wypadnięty dysk, sekwestr dysku, mówimy jednak cały czas o tej samej chorobie. Oprócz tego, możemy operować dyskopatie i przepukliny w każdym odcinku kręgosłupa, nie tylko lędźwiowym. Wykonujemy już operacje endoskopowe w odcinku piersiowym – co prawda one nie są jeszcze powszechne ale wykonujemy je. Tu mogę powiedzieć, że wraz ze swoim zespołem jesteśmy w tych operacjach najbardziej doświadczeni w Polsce. Do tej pory nikt poza nami nie podejmował się operacji endoskopowych odcinka piersiowego. One są najbardziej trudne, ale wykorzystujemy te zalety endoskopii, o których powiedziałem, czyli wizualizacja, precyzja i bezpieczeństwo w polu operacyjnym, dzięki czemu możemy podejmować się tych najtrudniejszych dyskopatii czyli dyskopatii piersiowych. Operujemy także dyskopatie szyjne. Tutaj o szczegółach jednak nie będę mówił. Powiem tylko, że wykonujemy tylko operacje z dostępu tylnego, tak zwane foraminotomie. Są to operacje dedykowane do bardzo precyzyjnego charakteru wypadnięcia dysku, ale jest to nieprawdopodobnie pokazowa procedura. 

 

Kiedy nie stosować metody endoskopowej?

Czy są przypadki, którym endoskopia niekoniecznie sprzyja? W których lepiej sprawdzają się inne metody?   

Myślę, że powinniśmy sobie jasno powiedzieć – endoskopia, o której mówimy i którą ja ze swoim  zespołem bardzo mocno popularyzujemy w Polsce, jest metodą niebywale pokazową, wyjątkowo nowoczesną (można powiedzieć nawet taką trendy”). I słusznie, jeżeli chodzi o chirurgię kręgosłupa, związaną z małą inwazyjnością. Natomiast pozostaje mnóstwo chorób kręgosłupa, które nie są i myślę, że – może nie nigdy, ale jeszcze bardzo długo – nie będą dedykowane do technik endoskopowych czy nawet innych technik małoinwazyjnych. Osobiście jako neurochirurg i chirurg kręgosłupa, ale także w swoim zespole złożonym z neurochirurgów, którzy zajmują się kręgosłupem i ortopedów, którzy są chirurgami kręgosłupowymi, robimy mnóstwo operacji tak zwanych klasycznych – rzecz jasna we współczesnym wydaniu. Operujemy kręgosłup – można powiedzieć dookoła z dostępu tylnego lub łączonego tylnego i przedniego. Wykonujemy olbrzymie operacje stabilizacji, dekompresji kanału kręgowego, wykonujemy operacje deformacji kręgosłupa, wykonujemy operacje onkologiczne w kręgosłupie – cały szereg chorób, w leczeniu których nie myślimy o technikach endoskopowych. Natomiast – podkreślam – są to tak samo bardzo współczesne operacje, bardzo nowoczesne i skuteczne, gdzie jesteśmy w stanie tego pacjenta wyleczyć i relatywnie bardzo szybko “postawić go na nogi”.  

 

Jakie schorzenia najłatwiej i najtrudniej operuje się endoskopowo?

Jaka jest gradacja schorzeń, które można operować endoskopowo – od najprostszych do najbardziej skomplikowanych?

Dyskopatie lędźwiowe jak już sobie powiedzieliśmy będą tymi najbardziej podstawowymi chorobami. Następnie dyskopatie w odcinku piersiowym i tak zwane dyskopatie foraminalne czyli w odcinku szyjnym mogą być zaopatrzone endoskopowo. Następnie mamy choroby zwyrodnieniowe, które prowadzą do dużej ciasnoty kanału kręgowego, w szczególności mówię o odcinku lędźwiowokrzyżowym. Rozwój technik endoskopowych spowodował, że pacjenci, którzy już mają dużo bardziej złożoną chorobę niż sama dyskopatia, samo wypadnięcie dysku, mogą skorzystać z endoskopii – oczywiście przy starannej i ostrożnej kwalifikacji. Korzystając z większego kanału roboczego 10 mm, który my nazywamy zestawem do operacji stenozy czyli zwężenia kanału kręgowego. Poprzez ten kanał roboczy możemy już wprowadzić wiertła, shavery, możemy usuwać znaczne fragmenty kostne, w zaplanowanym oczywiście, bardzo precyzyjnie przed operacją, zakresie, po to żeby odbarczyć struktury nerwowe

 

Dla kogo operacje endoskopowe będą szczególnie korzystne?

Mogę powiedzieć, że mamy teraz trzy pokazowe grupy osób (przypis red. chodzi o grupy pacjentów najbardziej rozpowszechnione i czerpiące najwięcej korzyści z operacji endoskopowych), które mogą korzystać z endoskopii. Pierwsza grupa to ludzie bardzo młodzi, którzy mają tendencję do choroby dyskowej (przypis red. mowa o urazach sportowych lub zaniedbaniachach związanych z siedzącym trybem życie). Oni korzystają z benefitów chirurgii endoskopowej związanych z niebywale małą traumatyzacją tkanek, niewielkim bólem po operacji i szybkim powrotem do formy, do pełni życia.   Drugą grupą są osoby w wieku zaawansowanym i bardzo zaawansowanym, które niespecjalnie niestety już, przepraszam za słowo, ale kwalifikują się do operacji kompleksowych, dużych. I do tej pory mnóstwo takich pacjentów musieliśmy dyskwalifikować z leczenia operacyjnego, dlatego że osoba z obciążeniami ogólnymi w wieku 70 plus, 80 plus, przy dużych, masywnych zmianach zwyrodnieniowych, zwyczajnie nie przetrwa dużej, kompleksowej operacji, nawet jeśli operacja jest sprawna albo przetrwa ale organizm nie poradzi sobie z okresem pooperacyjnym związanym z gojeniem się ran pooperacyjnych albo rekonwalescencją pooperacyjną. Technika endoskopowa przyszła tutaj z kolosalną pomocą.  Dzisiaj możemy pomagać bardzo wielu osobom z tej grupy wiekowej. Trzecia grupa to pacjenci XXL czyli po prostu duzi lub cierpiący na zaawansowaną otyłość. W technice otwartej, zoperowanie takiego pacjenta robi się horrendalnie utrudnione, obciążone bardzo dużym ryzykiem. Dostęp, obfitość i urazowość tkanek nawet przy niewielkim polu operacyjnym jest bardzo wysoka i rozległa. W endoskopii ten problem, on zniknął. On zniknął, dlatego że cały czas operujemy przez ten sam kanał roboczy – 8 lub 10 mm. Dla nas – neurochirurgów i chirurgów kręgosłupa czy operacja jest wykonywana u osoby szczupłej, czy u osoby z niebywałą nadwagą, ona jest tą samą procedurą.

Zapraszamy na kolejne części wywiadu!